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医保改革的操作困境

来源：第一财经日报更新时间：2006-04-04

医疗因为关系到国计民生，所以一直是社会关注的焦点。温家宝总理在3月14日的记者招待会上也坦言,医疗和住房、教育、安全等问题一样，成为他三年工作中最痛心的问题之一。　　于是，有人出谋划策指出，我国医疗总费用，政府预算拨款17.2%至20%、社会支付27.3%至30%、个人负担的20%、医院应节约至少10%至15%、其余的15%至26%落实后，就是“全民基本医疗保险”实现之日。而这一天的到来，就能够解决医保难题了。　　“推动医疗保障走向普遍覆盖”，这句话说出来是很简单的事情，但操作起来却任重道远。首先面临的是医保机构发展不充分的问题。在中国的许多地方，看病是先自己掏钱，再拿去报销。而中国的医药费报销之路，是既漫长又复杂。医保机构有一堆制度来约束报销额，比如自付率、起付线、封顶线。这样一来，即便有医疗保障的人，也不怎么愿意去看病。因为他付了全款后，还不知道能不能在医保机构获得报销。而在发达国家，医保机构是病人的经纪人，他们与医院进行交涉，监管医生提高服务、控制费用；在中国，医保机构成了病人的管家，什么都要进行限制。　　在“预付制”的医保下，被纳入医疗保险，看病基本上就不用操心了，医药费由医保机构去跟医院或者社区医生谈。但在中国，患者先去看病，交全款，再到医保机构去报销。但大部分农民拿不出全额的医疗费用怎么办？如果说看一个病需要1万块，农民的手中是没有想象的那种美好，可以先花钱再报销。就是因为拿不出这个预付费用，很多农民放弃了治病。　　若站在保险公司的角度看，作为第三方，它们面临着很大风险。患者跟医生之间往往是信息不对称的，单个患者无法防止诱导式医疗消费，再加上患者因为加入保险，也对医疗机构进行信息的隐瞒。想解决这个双重信息不对称困境，只有加强医疗保险立法，改变医疗服务的收支模式，使保险公司参与到医疗服务过程中来，形成三方博弈格局，相互抵消由于信息不对称导致的单方道德风险。　　医保模式的困惑也制约着医保发展。目前的医保模式主要借鉴于西方，但水平要低些，导致的结果是医保质量上不去，能扩大的面特别窄。如果在这个基础上再提高些享受的比例，扩大享受的人群，对国家经济将是一个十分沉重的负担。从摇篮到坟墓的福利模式，连发达国家都不堪承受，更何况我们这样的发展中国家。　　前段时间广为诟病的美国医保体系的资金主要有三个来源：政府投入、社会筹资、个人医疗保险计划。　　尽管美国的以自愿参保模式为主的商业医疗保险体系只覆盖了70%的人群，但美国的医疗救助体制完全可以覆盖那些买不起医疗保险的老人和穷人。实际上，他们也是最需要医疗服务的人。　　中国的医保跟美国正好相反，以城镇医保为例，为什么没有普遍覆盖？现在只有工作的人才能享有医保，而为什么儿童和老人却没有？这是因为制度和执行的问题，制度的重心是为雇员(职工)投保，没有考虑到没有工作的雇员家庭成员，因此，儿童以及原来没有单位的老人成为医疗保障体系实现普遍覆盖的盲点。缺乏法定的强制医疗保险机制，有些企业就可以钻空子，这也是城镇医疗保险没能广泛覆盖的一个原因。　　现在提出搞最基本的医疗保障，三级以上的医院应该排除，二级以上的医院要保留很少。基本医疗保障作为公共卫生的公共政策目标，应该排除其中以营利为目的的医院。病人通过基本医疗保障能得到对常见病、多发病、伤害救治的最低水平的医疗保障。在基本医保体系之外，可以提高医疗保险的门槛，差别化医疗消费市场，让市场发挥主要作用。那些需要超出基本医保服务水平的患者，大可以进入基本医保以外的医疗服务市场。　　要建立多层次的医保体系，首先要解决是最基本的医疗保障体系。这其中除了财政投入和医疗资源配置等技术问题以外，最重要的还是要考虑医疗保障的立法。否则若再起争议，标准何在？

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