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被保险人死亡原因是究竟是自杀还是意外伤害身故?

2019-01-10 15:27:07    来源:中国保险报网

保险理赔维权是建立保险公信力的重要内容。但事实上,在人身险保险合同纠纷过程中,相对于责任免除规则制定方及理赔责任认定执行方保险公司而言,保险专业知识缺乏的保险消费者是一个弱势方,迫切需要专业的第三方提供专业的服务,包括但不限于专业化的理赔咨询、理赔诉讼、理赔协助等。对此,行业新近出现的享安在线保险经纪全流程无差别“嘀嗒理赔”开了个好头,它的魅力在于向任何一家保险公司的客户提供专业第三方全流程理赔服务。本文讲述的是嘀嗒理赔特聘律师苗武涛 办理的一起有关人身保险合同常见的关于“自杀”责任免除的认定的典型案件。

案情摘要

2014年7月18日,投保人及被保险人丽影(化名)在某保险公司购买了基本保额为人民币10万元的××享百万身价两全保险和基本保额为200元的附加××享百万身价住院补贴医疗保险等险种各一份,生效时间是2014年7月18日24时,保险年限是30年,合同满期日为2044年7月18日,被保险人为投保人丽影本人,受益人为其儿子也就是原告丽华(化名)。合同签订后,投保人丽影按照约定缴纳保险费共计1932元,且丽华每年均按时缴纳约定保费1932元。

2016年11月29日8时20分许,被保险人丽影在家中坠楼,造成其当场死亡。家属次日向被告某保险公司通报了情况,事后也向被告提交了理赔申请资料。在理赔过程中,保险公司认为被保险人死亡系自杀,根据保险合同约定不予给付保险金20万元。受益人丽华与之协商,但协商未果,无奈丽华作为原告在享安经纪“嘀嗒理赔”的援助下,将保险公司诉至法院,要求其按照保险合同约定给付保险金20万元。

理赔争议焦点

被保险人的死亡原因是究竟是自杀还是意外伤害身故?

原告观点

被保险人系意外伤害造成死亡,按照保险合同约定被告应当向原告给付保险金20万元,理由如下:

1.原被告双方之间的保险合同系双方真实意思表示,不违反法律法规,真实有效,在发生保险事故后保险公司应当按照合同约定理赔。

2.被保险人的死亡系坠楼造成,所在地公安局于事发当日出具证明一份。该证明的直观描述是“经我局法医现场勘查,排除刑事案件”,即排除他杀。

根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。”

就本案而言,原告理赔时提供的确认保险事故性质、原因的证明材料是公安机关经过勘验调查后,作出的被保险人系高坠死亡,排除刑事案件的检验意见,同时公安机关并未作出被保险人系自杀的意见。从保险合同来看,其“责任免除”一节中明确列举了“被保险人在主险合同成立起2年内自杀”等情形,责任免除顾名思义就是要免除自己的一些责任,其举证责任也就应由被告来承担,这样被告就应举证证实被保险人的死亡是自杀,才能免除其理赔责任,否则是不能免责的。保险合同条款约定被保险人遭受意外伤害身故的,保险人则应承担保险金给付责任。

3.对于死亡的原因有两种理解,一种是自杀造成,一种是意外伤害造成。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

现双方当事人对“被保险人系高坠死亡,排除刑事案件”的理解产生分歧,根据上述法律规定,应作出有利于被保险人和受益人的解释,并且保险公司亦未能举证证明被保险人的死亡系“自杀”,故被告应向原告支付保险金。

4.根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十一条规定,保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的,由保险人承担举证责任。在庭审中被告提供了种种证据予以证明被保险人系自杀,但均是其主观上的猜测和分析,并未有直接证据证明被保险人系自杀,故被告就应当支付保险金。

被告观点

原告的主张无事实和法律依据,被保险人系自杀身亡,被告不应支付意外伤害身故条款约定的保险金。理由如下;

1.被保险人生前曾两次在医院住院治疗相应疾病,有自杀倾向,其死亡应当是自杀导致,不是意外伤害身故,故予以拒赔。

2.对于被保险人死亡时的坠楼地点现状分析,从位置、环境、高度等方面认为坠楼现场环境不可能让一个成年人从窗户位置发生意外坠楼身故,除非是其主动跳下去。据此可以推断出是被保险人主观上放弃自己的生命导致死亡结果,其死亡不是意外伤害,不应按照意外伤害身故条款予以理赔。

法院判决

本案一审法院认为被告未能提供被保险人坠楼身亡系自杀的证据,其提供的证据仅能证明被保险人存在自杀的可能性,被告以该推测拒绝承担保险责任的理由不能成立。遂判决被告按照意外伤害身故条款约定向原告给付20万元保险金。

二审中上诉人保险公司称一审证据能够证明被保险人系自杀,其不应承担保险责任。二审法院认为,对于其提供的一审证据仅能证明被保险人存在自杀的可能性,不能充分地、有效地证明被保险人坠楼死亡系自杀所致,故对于其上诉理由不予采信,根据法律规定,保险公司以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的,应由保险公司承担举证责任,对于其上诉称举证责任分配不当的理由,亦不予采信。遂作出判决,驳回上诉,维持原判。

现保险金已履行完毕。

律师苗武涛观点

1.在评价被保险人的死亡是自杀还是意外伤害之前,先要评判双方签订的保险合同是否成立并生效。

2.什么是意外伤害.

根据保险合同的约定,意外伤害指的是因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因导致身体受到的伤害。

本案中被保险人死亡并非是主观上放弃了自己的生命,也不是因为其自身的疾病导致,是在打扫屋子时不慎发生坠楼造成的,其死亡原因完全符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。

3.举证责任怎么分配?

原告作为受益人,应当举证证明被保险人的死亡是意外伤害造成,被告保险公司应当举证证明系自杀造成。本案中,原告已举证证明死亡系意外伤害造成,但保险公司并无任何直接证据证明被保险人系自杀身故,故就应当给付保险金。

4.推测性、可能性能否证明系自杀?

保险理赔纠纷的主要原因来自于错误理解责任免除、责任条款规则,以及对责任认定过程中的主观臆断推测。推测及推理,在侦破案件时常见常用,但诉讼中认定是否系自杀,还是要回归到证据上。

5对于一个条款的理解有分歧的情况下,在有两种解释方法该怎样认定?

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”也就是说,如果对于某一条款或者某一事实有两种解释方法且产生分歧的情况下,在评价时应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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