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带病投保15天后死亡 保险公司是否应该承担保险责任?

2019-03-14 14:41:31    来源:中国保险报网

2018年1月30日,李某在某银行贷款时,被推荐购买借款人人身意外伤害保险附加借款人疾病身故及全残保险。在银行工作人员的指导下,由李某妻子操作,在李某手机上安装了APP,购买了某保险公司的产品,约定银行为第一受益人。2018年2月14日,李某因肝硬化抢救无效死亡。2月23日其家属向保险公司提交了死亡证明等相关资料。保险公司调查后发现,自2015年开始李某因脂肪肝、糖尿病等病因定期在某医院就诊,从2015年至2018年,因上述病症已经发现累计住院5次。3月29日保险公司以李某带病投保故意未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。几经协商无果后,李某家属一纸诉状将保险公司告上法庭,要求按照保险合同将保险金支付给第一受益人银行。

争议焦点

李某带病投保,保险公司是否应该承担保险责任?

法理分析

一、李某带病投保无法否认

本案是通过手机完成投保的。按照投保流程,首先注册,填写投保人、被保险人、受益人等信息,然后投保页面会弹出以下提示内容:您是否患有以下疾病,如肝硬化、糖尿病等。如果投保人点击“是”,那么系统到此终结,表明投保人不能投保该保险。只有点击“否”,才能进行下一步操作。在本案中,李某的妻子明知其丈夫患有肝硬化、糖尿病等严重疾病,仍然点击“否”。故意隐瞒了病情,未履行如实告知义务。庭审时,李某妻子称是自己操作手机为丈夫投保的,丈夫不知情。在本案中,李某妻子代为投保的行为构成委托代理。李某与其妻子同在现场,且同意妻子代为进行投保,行为的法律后果应由李某承担,李某妻子作为配偶的一方对李某的身体状况是非常清楚的,在进入APP进行投保时,对于系统弹出的如实告知界面,为达到投保的目的未进行如实告知的行为,确属“故意”隐瞒。欺诈投保的事实是无法否认的。

二、保险人没有及时行使合同解除权

《保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”《保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”《保险法》第十六条第三款规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

结合本案,李某是2018年2月14日因肝硬化抢救无效死亡的,2月23日其家属向保险公司提交了死亡证明等相关资料。此时保险公司应该怀疑李某是带病投保,进而马上展开调查,留给保险公司的时间是30天。但是,保险公司直到3月29日才发出《理赔决定书》,告知李某家属经调查带病投保,属于免责情形,无法赔付。该《理赔决定书》并没有明确指出要解除合同。所以原告坚称合同继续有效,保险公司应该履行支付保险金的义务。

三、保险人的救济路径

针对欺诈投保,保险人的救济渠道有哪些?

(一)行使合同解除权

《保险法》第十六条第一款规定投保人应当履行如实告知义务,第二款赋予了保险人的合同解除权,第三款规定了解除合同的期限。如果保险人严格按照法律规定执行,是可以维护自身权益的。

(二)行使合同撤销权

《合同法》第五十四条规定:“下列合同,当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销:(一)因重大误解订立的;(二)在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。当事人请求变更的,人民法院或者仲裁机构不得撤销。”

《民法总则》第一百四十八条规定:“一方以欺诈手段,使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为,受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。”

《民法总则》第一百五十二条规定:“有下列情形之一的,撤销权消灭:(一)当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内、重大误解的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起三个月内没有行使撤销权;(二)当事人受胁迫,自胁迫行为终止之日起一年内没有行使撤销权;(三)当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为表明放弃撤销权。当事人自民事法律行为发生之日起五年内没有行使撤销权的,撤销权消灭。”结合本案,李某欺诈投保是既成事实。那么保险公司能否自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内行使撤销权呢?

(三)认定为无效合同

《合同法》第五十二条规定,有下列情形之一的,合同无效:(一)一方以欺诈、胁迫的手段订立合同,损害国家利益;(二)恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益;(三)以合法形式掩盖非法目的;(四)损害社会公共利益;(五)违反法律、行政法规的强制性规定。

在本案中,能否认定李某是在以合法形式,掩盖其骗取保险金的目的呢?

四、保险人能否行使撤销权

假如依据《保险法》第十六条第三款规定的解除权已经丧失,如本案情况,那么保险人可否依据《合同法》第五十四条或《民法总则》第一百四十八的规定撤销该合同呢?即当解除权与撤销权竞合时,如何适用的问题。

从体系解释的角度,不可抗辩条款(《保险法》第十六条第三款)位于保险法的第二章第一节中,合同撤销权位于合同法第三章中,它们都属于法律总论的范畴。从部门法的角度,保险法归属于商法,合同法归属于民法。由于商法是民法的特别法,所以,优先适用商法的特别规定没有错误。如果抛弃特别法的具体规定,而适用一般法的规定,恐怕造成法律适用的混乱。

不可抗辩条款制度,主要是通过限制保险公司以投保人或被保险人违反如实告知义务为由,撤销保险合同或主张合同无效的权利,从而保障被保险人或受益人在缴纳多年保费后,能获得保险保障。保险法既然规定了不可抗辩条款,就应该严格遵守。况且给了保险人30天或两年的核查时间,在此期间内对投保人告知的被保险人的情况不作核查,听之任之,这种过错不应该由投保人承担。诚然,欺诈投保的行为确实不应该支持,但当下还是遵循法律规定为好。待时机成熟,通过修改法律或出台司法解释,对不可抗辩条款适用的例外情况予以明确规定,避免类似问题的发生。

五、保险人拒绝赔偿与保险合同解除之间的关系

(一)法律规定

《保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”

《保险法》第十六条第四款规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”

(二)如何协调《保险法》第十六条第二款与第四款之间的关系

问题的焦点是保险人拒绝理赔是否必须以解除合同为前提,即保险人是否可以不解除合同直接拒赔?

结合本案,保险公司没有在30天内发出解除合同的通知,那么是否可以拒绝支付保险金。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定:“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”

结合本案,李某已经死亡,保险合同无法存续。在这种情况下,保险公司不予赔偿于法无据了。

六、本案保险合同是否能定性为无效合同

(一)法律规定

《合同法》第五十二条规定:“有下列情形之一的,合同无效:(一)一方以欺诈、胁迫的手段订立合同,损害国家利益;(二)恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益;(三)以合法形式掩盖非法目的;(四)损害社会公共利益;(五)违反法律、行政法规的强制性规定。”

(二)案涉合同是无效合同吗?

以合法形式掩盖非法目的的合同无效。本案中,李某通过签订保险合同这种合法的形式,掩盖骗取保险金的目的。能否这样认定?如果成立的话,无效合同自始无效,不存在丧失解除权的问题,这样原告的主张就无法成立了。

在本案合同签订之前,李某还签订了一个同样的合同,即借款人人身意外伤害保险附加借款人疾病身故及全残保险。由于李某提前还清了银行贷款,上一份保险合同实际上已经履行完毕,效力终止了。但合同条款约定不明确,这为后来的纠纷埋下了伏笔。本文不再详述这类合同条款存在的问题。

从实务上看,合同履行了一段时间,再宣布合同无效是很少见的,主要原因是考虑维持合同关系的稳定性,除非明显违反了《合同法》第五十二条的规定。但是,在本案中,李某购买保险的目的是能得到银行的借款,直接目的不是骗保。如果将该合同确定为以合法形式掩盖非法目的有些牵强。法官的观点有一定道理,但间接上李某的确达到了骗保目的。因为,李某死亡,保险公司需要支付一笔保险金给银行,实际上李某的家属还是从保险公司拿到了不该拿到的钱。如果李某投保时如实告知病情,那么保险公司就不会与之签订该合同。

七、本案结果及启示

本案是通过调解结案的,保险公司支付了适当的保险金。

案件虽然结了,但留给我们的启示很多。本案是通过手机投保的,保险人对免责条款如何履行说明义务?如何确认是本人投保?如何保存证据等等都是亟需研究的问题。对投保人来说,诚信是做人的根本。随着社会诚信体系的建立及完善,不讲诚信将无法立足。对保险公司来说,正确理解并运用法律规定维护自身合法权益是第一要务,同时提升员工素质也是必要的。对立法机关、司法机关而言,完善保险法律法规司法解释,及时解决一些新问题,维护保险秩序的健康运行。对行业组织来说,搭建信息共享平台,梳理保险条款存在的问题,为保险公司提供贴心服务。

总之,出现问题不可怕,可怕的是不汲取教训。全社会应当行动起来,构建一个诚信的社会。

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