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注意 ! 人身保险合同免责条款认定及法律适用

2019-03-14 14:42:24    来源:中国保险报网

人身保险理赔业务中,保险公司对事故调查后,会对一些理赔申请予以拒赔处理,其中一项拒赔理由为保险事故属于保险公司免责事由。此类争议案件,客户多以保险公司未就免责条款进行提示与明确说明为由,主张免责条款无效,要求保险公司承担赔付责任。笔者以人身保险合同为例,分析阐述免责条款相关法律问题,以引发业界对免责条款的更多思考。

一、免责条款定义

谈到免责首先应明确免责条款定义,以及“免责”与“不承担保险责任”以及“保险责任”的区别。

免责条款,顾名思义为保险公司免除承担保险责任的条款。免除承担保险责任与不承担保险责任含义完全不同,如果将保险公司承担保险责任比作圆,圆内为保险责任,圆外则为不承担保险责任部分。免责与保险责任为何种关系?笔者认为,责任免除的前提必然先有保险责任的存在,如果保险责任不存在何谈免除责任?在保险公司保险责任范围内,依法定或约定剔除一部分,此部分即为免责条款。简言概之,免责条款是保险公司本应承担保险责任而依法得以免除承担责任的约定。

如上所述,不承担保险责任、保险责任以及免责条款三者关系如下图所示:

之所以区分三项定义明晰界限,在于因免责事由引发的争议,大都源于当事人或法院混淆免责条款定义,从而导致法律适用发生错误。例如某市中级人民法院审结的一人寿保险有限公司与客户王某重大疾病理赔纠纷案件,客户王某因患可逆性脑白质病变,要求寿险公司支付重大疾病保险金,寿险公司以客户所患疾病不属于合同约定的重大疾病为由拒赔,此案件经法院两审后以寿险公司败诉结案。法院认为,被告某寿险公司保险合同中虽列举22种重大疾病,但不能涵盖所有人身重大疾病,且保险公司就该项免责条款未向王某明确说明,对王某不发生效力,以此为由判决保险公司承担保险金给付责任。

该案件焦点问题应为客户所患疾病是否属于保险责任范围项下的重大疾病。然而,案件审理法院将22种疾病以外的其他重大疾病,认定为保险公司免责条款(实际为保险公司不承担保险责任部分),进而以保险公司未就免责条款向投保人明确说明为由,判决保险公司败诉。案件判决混淆了不承担保险责任与免责定义,这是对免责条款概念的误解。

二、免责条款认定

如前所述,免责条款是在本应承担的保险责任中剔除一部分,为免责条款原本之意。为便于理解引起客户重视,人身保险合同中设有专项免责约定,命名为“保险公司不承担保险责任”条款,详细规定哪些情况保险公司不承担保险责任。诉讼过程中,一些法院审查该专项约定,以此作为判定免责条款的唯一标准。那么,处于该约定项下的条款,必然为免责条款吗?

仔细研究各保险公司条款,发现现实中免责条款存在如下情况:如健康保险合同约定,“保险公司承担中国大陆范围内被保险人住院及门诊医疗费用的支付。”免责条款约定,“被保险人在香港、台湾、澳门及境外国家住院及门诊,保险公司不承担保险责任。”被保险人就诊于境外以及港澳台地区,本不属于保险责任范围,因此无需将其列为免责条款,保险公司有责任从条款源头厘清规范免责条款,以避免理赔及审判实务陷入认定误区。

就免责条款如何认定识别问题,各地司法机关也出台了一些相关的规定。比如:《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》(2011)第2条就规定:“保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。被保险人或受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔付或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任范围。事故不属于保险责任范围的,无须审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的,应进一步审查是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。”

作者认为:对免责条款项下约定不能一概而论,应理性分析论证,如经核实确属免责条款,则适用《保险法》对免责条款的规定,法院应就保险公司是否对免责条款尽到提示和说明义务予以审查;如不属于免责条款,则不应按免责条款对待,不适用免责条款的法律规定。

三、免责条款演变

伴随《保险法》修订及保险业发展,免责条款历经多次演变。改革开放后的保险业发展初期,免责条款的范围简单明晰,仅指保险合同专项定义部分,称之为“狭义免责”。2013年5月《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释二》)规定,免责条款除包含原有狭义免责外,还应当包括“免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款”,自此我国法律对免责条款予以重新界定,称之为“广义免责”。

“广义免责”立法初衷是为了最大限度保护消费者权益,避免保险公司作为格式条款的提供方,利用自身专业优势在制定合同时减轻或免除保险责任。初衷虽好,但容易导致免责条款被扩大解释甚至滥用,如一些案件,重大疾病名词释义的限定,被认定为免责条款;对保险公司依法解除合同不承担责任的约定,也认定属于免责条款。

四、免责条款生效要件

免责条款虽列明于保险合同中,但并非必然有效。《保险法》第17条规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不发生效力。”依据法律规定,免责条款是否生效取决于保险公司是否就免责条款尽到提示与明确说明义务。

(一)保险公司对免责条款的提示义务

为使投保人足够注意和重视免责条款,保险公司印制产品条款时会将免责条款字体加大加粗,以明显区别于其他条款,司法机关基本认可保险公司做法,认为已满足法律要求的提示义务。《保险法司法解释二》第11条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”

(二)保险公司对免责条款的明确说明义务

对免责条款予以提示和明确说明是保险公司法定义务,法律规定对保险公司提出更高要求。保险公司通常于投保申请书中印制 “投保人、被保险人声明”栏,具体内容为:“本人对投保须知和所投保险种的条款及说明书均已了解,保险公司代理人已就免责条款进行了明确说明,本人知悉并理解免责条款。”要求投保人、被保险人签字认可声明内容,通过此举措证明该义务得以履行。

由于《保险法》对保险公司如何履行此项义务的规定并不明确,一段时期法院审判认定标准不一,因而争议不断。一方面,客户投诉保险公司对免责条款未解释清楚,一方面,保险公司抱怨法院在举证责任方面要求过于苛刻。就保险公司上述做法,一部分法院认为,保险公司的书面资料已得到投保人签字认可,该证据足以证明保险公司尽到明确说明义务。而一些法院则持相反观点,认为声明栏为保险公司预先印制,无论保险代理人是否解释免责条款,投保人和被保险人均会签字,因此声明书本身不能当然作为证明保险公司履行此义务的证据,保险公司应负额外举证责任。

《保险法司法解释二》就保险公司明确说明义务履行与举证作了如下规定:第11条:“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第13 条:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”

笔者认为,《保险法司法解释二》第13条规定,基本认可了保险公司目前普遍做法。即保险公司出具投保人签字认可的声明文件,则应当认定保险公司已经履行明确说明义务,保险公司无需另行举证,除非投保人提出相反证据,证明保险公司并没有履行该项义务。审判实务中法院是否会遵循这一审判原则,有待后续透过保险判例加以考证。

法律虽然赋予保险公司享有特定事项的责任免除权,但在司法实践中存在免责条款被判定无效的问题,导致免责条款在保险理赔中成为“鸡肋”。对此,保险公司多以谨慎原则对待,不轻易采取此种拒赔方式。随着立法不断完善以及司法审判尺度的逐渐统一,期待免责条款的界定及法律适用更明确更清晰,如此才能使免责条款真正发挥作用,实现其自身应有价值。

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