国务院近期发布的一项政策，将新增几千万人加入生育保险。

国务院办公厅3月25日公布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(下称“10号文”)，要求2019年底前实现两项保险合并实施。

至此，参加职工医保的在职职工同步参加生育保险。生育保险费无需个人缴纳，也就是说今后为职工缴纳医保的单位，必须同步缴纳生育保险，这将为生育保险至少新增2800万参保人。

以2017年启动的12个城市试点为例，据国务院报告，试点全面启动1年后，12个城市的参保人数增长了12.6%，明显高于全国5.5%的增长水平。

两项保险合并，并不意味着“五险”变“四险”。国家医保局副局长陈金甫在25日下午的国新办吹风会上表示，10号文清楚规定，保留生育保险制度。“从提升公共治理的效能、减轻单位和参保人员负担、提升基金共济能力、规范运行的角度，进行管理层面上的两项保险合并实施，所以不是取消问题。”

但在此前的试点实施过程中发现了一系列问题，例如对于一些生育并发症走医保还是生育险报销仍有争议，生育保险病种不健全，医保基金支付压力有增无减等等。

并且，对于家庭来说，尽管二险合并能使更多人能够享受到生育保障，但抚养成本居高不下，这是影响生育意愿的重要原因。在深圳工作的张先生2017年11月有了第一个孩子，他向21世纪经济报道记者表示，考虑到目前的经济状况，不准备要二孩。

社保“五合四”的另类减负

生育险、医保合并后，对各方有何影响?

3月26日，51社保创始人兼CEO余清泉向21世纪经济报道记者分析称，对企业来讲影响较小。五项社会保险都缴纳的企业，10号文对其几乎没有影响，只是简化了参保、缴费手续。

“但没有统一征缴的地方，以前只参加医疗保险而没有参加生育保险的，今后会统一缴纳。”余清泉说。

10号文要求，按照生育保险和职工医保的单位缴费率之和，确定新的职工医保单位缴费率，个人不缴纳生育保险费。比如原来单位费率职工医保是7%，生育保险0.6%，合并后为7.6%。

据国家医保局数据，去年有3.17亿人参加职工医保，2.04亿人参加生育保险。这说明至少有1.1亿多人未参加生育保险。剔除职工医保中的退休人员，也有2865万人未参加生育保险。

通过强制参保、简化手续，更多小微企业员工将享受到生育保险待遇，进而降低家庭的生育成本。据国务院报告，在试点城市江苏泰州，生育保险参保单位数增加了35.7%，增量中大多数为小微企业。

生育保险待遇包括生育的医疗费用、生育津贴等。随着社保卡的推广，生育保险报销的程序也越来越简单。

张先生告诉21世纪经济报道记者，不用先交钱再拿缴费单报销，直接拿着社保卡去医院，缴自费部分即可。一次产检花七八百元，其中自费一百来元。

来自江西上饶的张女士去年10月生了第一个小孩，她告诉21世纪经济报道记者，其丈夫拿着社保卡就报销了生育费用。生小孩前后花了四千多元，报销了两千多元。

对于已参加生育保险的单位，由单位缴费，生育保险基金向医院付费，个人生育保险待遇不变。

10号文最大的影响在公共服务和基金管理方面。“两项保险合并实施后，统一医疗保险和生育保险的定点医疗管理，执行统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，统筹推进医保生育的支付方式改革，促进生育医疗服务的规范和能力提升。”陈金甫说。

在基金运行上，据陈金甫介绍，包括邯郸、内江、昆明等在内的12个城市，原有的生育保险基金运行比较困难，通过参与试点，与职工医保基金统筹共济以后，基金运行能力普遍有所增强。

生育保障仍待完善

不过，两险合并后，生育保障制度仍需进一步完善。

以待遇支付为例，来自广东广州的医疗观察人士伍女士向21世纪经济报道记者建议，无痛分娩应纳入生育待遇支付，以利于国家推广无痛分娩。

来自合并试点城市重庆市涪陵区妇幼保健院的张毓芯、田先玉在2017年底公开发表的文章《生育保险与职工医保合并后的对策建议》中提出，在待遇类型上，生育待遇跟进社会发展需要，将更多与生育相关的病症纳入，还要专门针对高血压综合征、乳腺炎等定义不太明确的并发症进行重新编制，更新病种目录库。

另一方面，对于一个家庭来说，在决定是否生小孩的影响因素中，生育保险只是其中一个很小的影响因子。

“以目前的经济情况来看，不考虑要二孩。现在生孩子没有那么简单，不是吃饱穿暖就可以了，你得考虑房子的问题，教育的问题。如果生下来不能给孩子一个好的条件，还不如不生。”张先生说。

张先生简单计算了家庭一年开销的账：如果两个小孩，不算补习班至少需要5万元;房贷3万元，车贷2万元;夫妻两人省吃俭用至少花3万元，给父母2万元。“这样算下来，我和我妻子就算月光了。”

生育鼓励政策事关方方面面。“一个孩子从出生到长大，需要家庭、社会、市场、制度环境的协调、同步。”南开大学教授、老龄发展战略研究中心主任原新告诉21世纪经济报道记者。

以去年发布的《辽宁省人口发展规划(2016-2030年)》为例，这份政策中提出的提升生育水平措施，不仅仅是生育二孩无需审批，还包括完善生育家庭的税收、教育、社会保障、住房以及生育待遇、妇女就业权益等政策，合理规划配置儿童照料、学前教育等公共服务资源，实施妇幼健康保障工程等等。

当前正在实施的个税改革以及居民增收行动，将有助于提高家庭收入;今年政府工作报告提出的养老、婴幼儿照护等措施，也将有助于降低家庭育儿负担。

另一个重要的方面是，如果要提高育龄妇女的生育意愿，则要保障其就业权益，不能过多地让个人和企业承担生育成本。

社科院人口与劳动经济研究所研究员王广州等人在去年公开发表的文章《低生育陷阱：中国当前的低生育风险及未来人口形势判断》中指出，全面两孩政策并没有很好地提升生育率，育龄女性承受着比以往更严重的职场歧视，就业与生育的冲突往往会让女性做出放弃生育多孩的决策。