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平安又爆拒赔案:年缴保费上万的"爱满分"拒赔白血病

2019-03-29 11:53:22    来源:新浪财经

事情经过

2月15日,四川成都市民谢先生拿到了小儿子小哲(化名)的骨髓穿刺等检查结果,基本确诊为急性髓系白血病。

谢先生想起,曾给儿子买过重疾险,但向保险公司提出理赔。

却被告知,因小哲做检查的时间在“90天等待期”内,不能理赔,只能做退费处理。

年缴保费:10800元

保额:主险120万,附加长险120万

投保时间:2018年11月14日等待期:90天

即从2018年11月14日到2019年2月12日

涉事产品:平安爱满分

涉事产品:平安爱满分

基本责任:5次重疾+3次轻症+少儿特定重疾翻倍,是款多次赔付重疾险。

基本责任:5次重疾+3次轻症+少儿特定重疾翻倍,是款多次赔付重疾险。

病情确诊

2月11日,孩子做腰椎穿刺和骨髓穿刺

2月14日,院内检查报告显示“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”

2月15日,外送检验结果显示“AML—m7?(不确定)”

2月21日,医院诊断为“急性髓系细胞白血病(m7)”

事情争议点

保险公司:小哲的检查时间是2月11日,这是保单生效后的第89天,尚在等待期内,根据保险合同不能理赔

投保客户:小哲确诊时间应该是报告出具的时间(2月15日),而不是抽取样本做检查的时间(2月11日)

老斯基解读

我们先捋下时间线

事情的争议点是,保险公司以小哲在等待期内有症状拒赔。

事情的争议点是,保险公司以小哲在等待期内有症状拒赔。

但是小哲爸爸认为,虽然在等待期内有症状,但是确诊是在等待期之后的。

一直没翘课,跟着老斯基认真学习的同学一定知道这个道理:

赔不赔,看条款

爱满分的条款中明确表示,只有在等待期内确诊合同约定的疾病才拒赔,其他情况正常赔付。

那是不是条款写的不清楚呢?来来来,给你们看看,真正不赔的条款长这样。

顺便给大家排个坑,嗯......康惠保虽然便宜,但是等待期这块的保障是稍微弱了一点

在投保人上诉之后,平安也做了回应。

平安:客户在合同生效90天内3次住院,有多个诊断,具体描述各不相同,属特殊案件,正在重新审核评估中,后续会按合同约定妥善处理。

投保人表示:先后确有住院治疗记录,但该疾病不在重疾险保障范畴中。

老斯基絮叨时间

上次平安高发轻症拒赔,是因为拒赔的疾病是高发轻症,大部分互联网保险都列在条款里了。

但是平安福的条款没有,拒赔虽然不合乎情理,但是确实合法合规。

但是这次,条款里明确写了要赔的也不赔,于情于理于法都不合适。这操作,老斯基真的看不懂啊.....

目前保险公司的调查结果还没出来,这个事情存在两种情况:

一、投保人在投保时没有如实告知小哲的健康情况,隐瞒了部分病情。这种情况下,平安拒赔合理。

二、投保人在投保时严格按照健康告知投保,那么无论小哲在等待期内住院多少次,平安都理应赔付。

但老斯基想说,合同里面明确要赔的责任,该赔就得赔。

人家巧合的在等待期内住了几次院,合理怀疑是可以的,但不能成为拒赔的依据和理由。

理赔审核严格是好事,但请慎重对待这一份权利和责任。

不要伤害认认真真做保障规划,相信保险的用户的感情。

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