全民医保“十五五”规划正式落地

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大力推动商业医疗保险发展 健全医保支持创新药械高质量发展机制

国家医保局近日发布《全民医疗保障“十五五”规划》(下称“规划”)，明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

在“十四五”期间参保率稳定在95%、统筹基金当期结存超过5200亿元的基础上，规划在省级统筹、商保协同、创新支付、长护险全面建制等方面作出重要制度安排。市场人士普遍认为，相关制度安排将对医药健康产业产生结构性影响。

国家医保局有关负责人表示，“十五五”时期，工作思路可概括为四个“更加注重”：更加注重强体系、补短板；更加注重推改革、促协同；更加注重精管理、优服务；更加注重夯基础、强支撑。发展目标从“十四五”公平、安全、法治、智慧、协同医保，升级为公平、法治、安全、数智、协同、科学医保，将“智慧医保”修改为“数智医保”，新增“科学医保”。

根据规划：“十五五”时期基本医保参保率每年保持在95%左右；职工医保目录内住院费用基金支付比例稳定在80%左右，城乡居民医保稳定在70%左右；即时结算基本医保基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上；2029年前基本实现省级统筹。8个主要指标中新增长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、统筹基金累计结余可支付月数、即时结算覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。

规划对商业医保的表述明显加强，明确提出“大力推动商业医疗保险发展”。国家医保局有关负责人表示，将积极支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展的商保产品。

规划同时要求“依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔”。2025年商业健康险保费规模达9973亿元。华创证券表示，在当前我国医疗支付体系背景下，重视发展商业保险有利于降低自费比例，切实提高居民医疗保障水平。中信证券认为，在政策驱动下商业健康险迎来发展新动能，2026年商保有望加速发展。

规划还提出“健全医保支持创新药械高质量发展机制，完善创新药目录”。国家医保局有关负责人表示，将按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录，研究制定新上市药品首发价格形成机制，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格。

目前创新药进医保的主通道为国家医保谈判，2025年药品目录已达3253种。叠加2026年版《国家基本药物目录》首次将创新药纳入遴选范围，基本医保目录、创新药专项目录、商业健康险目录三层支付体系正在成形。

规划将“长期护理保险制度覆盖所有统筹地区”列为重点目标。国家医保局有关负责人表示，“十五五”时期将全面建立长期护理保险制度。自2016年试点以来，长护险已覆盖约3亿人，累计惠及330多万失能群众，基金支出超过千亿元。

中信证券预计，长护险将从长期的“试点”实质性升级为“全面推行”，打通困扰养老产业的“支付能力不足”这一痛点。中信建投测算，我国长护险总保费规模在5年后有望达到1800亿元左右，长期来看将推动超过万亿元规模的增量护理市场需求。

集采方面，规划明确：稳步推进国家组织药品、高值耗材集采，在中药、生物药、耗材等领域持续深耕；规则优化上坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”。截至2025年底，国家集采药品累计490种。

支付方式改革方面，规划要求推动DRG(按疾病诊断相关分组付费)和DIP(按病种分值付费)融合发展，将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费。国家医保局有关负责人表示，近期将印发病种付费3.0版分组方案，按照两年一调的原则持续优化病种方案。

数智化建设方面，规划要求3年内全面建成刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付体系。

关键词： 医保 规划 支付 发展