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【竹子说保】保险理赔的坑,都在这了!

2019-07-19 13:55:56    来源:中国金融商报网

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大家好,我是竹子,

今天我们来讲讲「保险不赔」的情况,大多数保险骗人的说法其实就来源于“拒赔”,所以,了解保险公司的赔付标准非常重要,

赔不赔,基本都写在合同里了,自己不认真看,很容易就把这锅甩给保险公司。

避免秋后算账,竹子给大家总结了不同险种的几大不赔的情况,一起来看一下。

02

重疾险不赔情况如下:

①等待期内不赔

等待期,又称观察期或免责期,指在合同生效后的指定期间内,即使发生保险事故,保险公司也不承担赔偿责任的时期。

等待期一般存在于疾病,健康类保险中,

以重疾险为例,一般设置有90-180天的等待期,等待期内因非意外原因罹患重疾,保险公司肯定不赔,同时退还已交保费。

不过,在实际的案例中也存在这样的纠纷,等待期患病,过了等待期之后确诊为癌症。这种情况赔不赔就要看具体的条款约定了。

②未如实告知不赔

保险保障的是未知风险,如果在投保前已经患有疾病、且投保时明显不符合健康告知的情况,即使投保成功也违背了投保人如实告知的义务,后期拒赔的可能性非常大。

所以,能不能买千万别自己想当然,即使医生说没事,只要身体有异常不符合健康告知,一定要尝试智能核保或人工核保,确定核保结果再投保。

③不属于约定疾病范围不赔

最典型的就是之前给大家分享过的平安拒赔事件,正是因为当事人选择的冠状动脉支架术不在平安福轻症的保障范围内,所以即使这是一个高发疾病,但于情于理人家拒赔是合理合法的。

再就是像原位癌这类疾病,听着吓人,但其实问题并不大,未达到重疾理赔的标准,一般重疾险中按轻症责任来处理。

明确哪些情况在保障范围内,重点关注疾病范围、免责条款和除外责任。

④未达到赔付标准

重疾病种并非全部都是确诊即赔,以常见的25种重大疾病为例,真正确诊即赔的只有三种:恶性肿瘤、严重的III度烧伤、多个肢位缺失。

除此之外,主要有两种赔付标准:

一,达到某种状态才赔,譬如终末期肾病、深度昏迷等;

二,经过规定的手术才赔,譬如主动脉手术、重大器官移植术等。

具体疾病的赔付标准,不同产品要求会有所出入,以自己的保单为准。

03

医疗险不赔情况如下:

除了重疾险中提到的等待期、未如实告知等情况不赔外,医疗险中涉及这些情况也不赔:

①未超过免赔额不赔

以百万医疗险为例,一般都有1万的免赔额,指的是保险理赔时免去赔偿的额度,

类似于我们平时说的起付线,如若发生保险事故,用户在申请理赔时需要自行承担一定损失,即在扣除一定额度的费用,保险公司再按比例赔偿。

要注意的是,因为医疗险属于报销型,一般是在社保报销之后,保险公司再对剩余部分进行的“接力”报销,

且社保不能抵扣免赔额。

②不属于“必要且合理”范围内不赔

医疗险对于医疗费用报销都有“必须且合理”的限制,也就是说“只有必须且合理的费用才能报销”,

什么是“合理且必须”?包括是否限制社保内用药,进口药、自费药、外购药是否在报销范围内等等。

以尊享e生2019为例,规定如下:

不同产品具体规定不同,挑选的时候尽可能选择报销限制少的产品。

③责任免除、既往症不赔

和重疾险一样,如果是在投保之前已经存在的疾病,投保后治疗产生的费用,医疗险不赔。

再就是医疗险合同中都会写明相应的责任免除事项,譬如牙齿相关的疾病不赔,只有因意外导致的牙齿治疗费用才能赔付,

再比如生育相关的费用,一般医疗险也不报,只有一些高端医疗险,是可以报销私立医院、牙齿、生育相关费用的,但同时价格也很贵。

04

意外险不赔情况如下:

①不符合意外定义的情况不赔

保险合同条款里,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。

如果不符合任意一点,那么就无法达到理赔要求,将不予赔付。

譬如,大多数意外险不保“猝死”,因为猝死并不是因外来的突发情况造成,只有涵盖了“猝死”责任的意外险才会赔偿。

再比如夏天容易中暑,但它其实是一种疾病,与患者的身体机能,素质等密不可分,在很大程度上是可以预见避免的,因此意外险也不赔。

②不属于意外险保障范围内不赔

意外险保障责任包括意外伤害责任+意外医疗责任,

意外伤害责任:保障范围主要是意外身故+意外伤残

意外医疗责任:通常含有因意外事故产生的门诊医疗、住院医疗、住院补贴几类保障内容。

如果购买的意外险没有意外医疗部分,那也就不能获得这部分报销,比如线下大部分长期返还型意外险就不提供意外医疗保障,

另外,像意外医疗的报销比例、是否报销社保外用药等也是需要注意的地方。

定期寿险不赔的情况:

定寿是最纯粹的险种,只保死亡,哪些情况不能赔,重点关注责任免除就可以,

譬如招商仁和的擎天柱3号,免责条款如下:

像自杀、战乱等都不赔,有些寿险也不保酒驾、无证驾驶等情况。

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以上就是几类险种不赔的情况,希望看完后大家能做到心中有数,这样理赔的时候底气也能更足一些,

保险理赔,说到底,关键就两点:

一是买保险的前端:投保过程中,尽量对产品多做了解,尤其是条款的设定,健康告知部分的疑虑询问,都要弄明白。

二是保险的后端:了解理赔的设定逻辑和执行细节,这样就避免自己在理赔问题上,被其他人误导,比如产生“线下理赔就是比线上理赔要快和好”的结论。

针对第一点,如果有需要,可以详细咨询我们的免费咨询和付费咨询服务,当然,你也可以自己研究,弄明白透彻后再投保,

这里最忌讳的就是稀里糊涂投保,投保后也不知道自己保了啥。

针对第二点,竹子和团队的小伙伴商量后,决定推出一个「理赔咨询」服务,

不管是在竹子这投保的用户,还是在其他渠道投保的用户,如果有理赔的需要,都可以咨询我们,

具体的服务内容包括:

理赔咨询的整理和准备、协助判断能否顺利理赔的概率、协助争取理赔纠纷后如何最大程度保护自身利益等。

推出这个服务纯粹是公益性质,也是为了回馈大家这两年来对竹子说保的支持和关注,有需要的就来找我们吧,可直接添加微信

毕竟赠人玫瑰手有余香!

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