备受关注的“惠民保”业务迎来监管新规。6月2日，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)，以规范保险公司城市定制型商业医疗保险，即各项“惠民保”业务的开展。《通知》明确，要加大监管工作力度，对恶意压价竞争、虚假宣传、拖赔惜赔等违法违规行为重点查处。

定制医疗保险快速增长暴露问题

银保监会表示，近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险快速增长。目前大多数项目刚启动，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等仍在探索之中，但也存在一些问题。

一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

为规范相关经营行为，提升服务质量，银保监会拟制定和出台相关的管理规范和监管措施。

业务开展应遵循商业健康保险经营规律

《通知》规定，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案;应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求;定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。

《通知》还要求保险公司坚持稳健经营、提供专业服务。具体来看，保险公司应对“惠民保”业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

此外，保险公司还应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。同时，严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度。

重点查处恶意压价、虚假宣传等行为

《通知》指出，保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。

银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。重点查处以下问题：

1、保障方案缺乏必要的数据基础;

2、未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;

3、参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;

4、违规支付手续费、经纪费或其他费用;

5、夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;

6、拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;

7、合同期间内单方中途退出;

8、泄露或违法使用消费者信息。

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