药企面对降价的压力。

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除国家与省级（际）联盟，公立医院也将成为药品集采的主角。

10月12日，国家医保局在对农工民主党的提案答复函中明确表示，对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。

医保局虽然没有明确“多元采购”具体怎么采购，但这番表态支持医院采取多种方式组织药品采购，可能意味着今后医疗机构也可以主导发起带量采购，形成国家、省级（际）和公立医院多种形式并存的局面。

事实上，各地方已有公立医院先行试点，开展以省公立医院牵头，依托于医联体、医共体的改革模式，进行小范围的药品集采工作。如河南省所有三级公立医院2021年组成药品采购联盟，宁夏82家大医院在今年也形成采购联盟，准备对药品、耗材进行带量采购。

国家医保局对医院组织采购提出了明确的要求。健识局注意到，按照医保局的回答，医疗机构只能针对国家和地方集采之外的品种，实行挂网省级医药组织采购。

随着药品集采进入常态化，今后越来越多的公立医院将走上集采的舞台，可以预见，中国仿制药市场价格已进入下行通道，高毛利的时代早已不复存在。

多省市已经试水

在国家集采开始之前，医疗机构联合采购药品是常态，但当时被称为“二次议价”。

过去医院的二次议价，患者仍按省级招标价支付，议降下来的差价实际让医院赚去了，因此各地都明确反对二次议价。但部分医院认为这是打击虚高药价、遏制商业贿赂的有效方式，一直在私下进行。

如今，医保局明确医疗机构的“联合采购”，实际上是在挂网药的基础上，由医院进行一轮砍价，降价后患者得到实惠，和过去的“二次议价”有着本质上的差别。

国家集采启动之后，医疗机构之间的关联度也在加深。2019年10月，国家卫健委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》明确，到2020年底在500个县区建成共同体，同时要求这些医共体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款。

这一次的深化改革，实际上让部分医院实现行政化的统一，让医院间的利益相互捆绑，让公立医院启动集采有了土壤。

根据国家卫健委的数据显示，截至2020年底，全国共组建县域医共体超过4000个。中国国家卫生健康委员会基层司司长聂春雷曾公开表示，县域医共体建设在大部分省份已经取得共识，呈现全面推开的趋势。

在县域医共体的带动下，对于未纳入国家、省级（际）集采的临床用量大、采购金额高、有多家仿制药通过一致性评价的化学药，完全能通过县域医共体联合集采。

深圳、山西、河南和宁夏等省市都开展过公立医疗机构联盟采购。分析人士指出，由公立医院主导的集采会更符合临床需求。倘若企业落标，就等于失去了最重要的医院市场，药企必定会极度重视。

从目前执行的情况来看，公立医院采购联盟的采购价格，今后也将是各自省份的挂网价格。

根据河南开展公立医院机构联盟采购工作的通知显示，采购周期内，联盟采购中选价格作为该省医药采购平台挂网价格。而宁夏82家医院联盟的集采文件中也明确，议定价格不对外公布，不作为全国价格联动的依据。凡使用议价目录内产品的均应通过平台采购，实现“全区同价”。

业内普遍认为，医院是药品的采购方和使用方，是集采最直接利益相关方，如果能够调动其降价的积极性，那么其动力更足，药企的降价压力也会更大。

调动医生积极性是关键

截至目前，国家医保局已开展七批次国家组织药品集中带量采购，共采购294种药品，占公立医院化学药和生物药采购金额的35%，中选药品平均降价50%以上。

总体上来看，集采中选品种落地之后，供销都有所保证，很多品种实际采购量达到协议量的2倍以上，甚至出现部分地区个别品种供应紧张的局面。

为了保证临床有药可用，不会受到供应不足的影响，在第七批集采中，国家医保局引入备供企业，实现“一省双供”的保障机制，确保中选品种的稳定供应。本次《回复函》指出，国家医保局计划在今后的集采中，实现供应好有奖励、供应差有惩罚的惩戒措施。

医疗机构开展联合采购等多元采购方式，实际能平衡药品供应的压力。

医院根据临床用药需求开展联合采购，自然会选择自己医院用量大、金额高的品种，这样报量和降价把握会更精准，不会像大范围集采那样造成局部供需失衡。

而且，医院必然会按照自己处方管理的要求，从院内已有品种中挑选集采品种，纳入集采范围。这使得各药品都能有稳定的供应来源，不会影响集采后的药品供应。

与此同时，2021年3月，国家医保局会同国家卫健委等部门印发通知明确，将集采医保基金结余留用激励政策传导至医务人员，引导医务人员积极参与集采改革。

这一系列背景，都是实施医疗机构“多元采购”的政策和理论依据。

可以预见，无论是国家、省级（际），还是公立医院的集采，药品降价是必然趋势。对于所有企业以及经销商而言，市场巨变在所难免，快速适应并加快转型找到自身在市场中的落脚点，至关重要。

来源：健识局