骗保手段五花八门、骗保案件层出不穷。过度医疗、挂床住院、串换药品、超限用药、诱导就医等方式都在无形中增加了医疗成本，侵害他人合法权益。对此，国家层面始终坚持打击这类骗保行为。

近期，国家医保局相关负责人表示，对医保欺诈骗保行为“零容忍”，发现一起、查处一起，并配合有关部门深挖彻查背后的作风和腐败问题，坚决查处医疗机构内外勾结行为。指导督促各地用好《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，进一步健全长效监管机制，推动打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，严防医保基金成为新的“唐僧肉”。

安徽太和骗保案19人问责

近期，国家医保局消息称，去年12月媒体曝光的安徽省太和县4家医院涉嫌欺诈骗保案件已有最新进展。

具体来看，安徽省在严查快处4家涉事医院的基础上，举一反三，从阜阳市抽调300名医疗专家和医保、卫健、公安等精干人员，“刨根问底”逐一倒查太和县全部50家定点医疗机构自县医保局成立起到2020年年底所有31.7万份医保病例;从省属医院抽调52名临床和医保专家，逐一复审排查出的疑似骗保病例。阜阳市参照同一方法，全覆盖专项检查其他7个县区所有定点医疗机构的96.1万份病历。

经查，太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。其中，太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题，涉及医保基金1387.3万元。阜阳市其他县区也发现涉嫌违规金额4554.4万元。目前，已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。阜阳市有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。

纪检监察机关已严肃追责问责阜阳市政府、太和县委、县政府等7个党组织(单位)和19名责任人(厅级干部1人、县处级干部7人、科级及以下干部11人)。其中，县医保局主持工作的副局长等5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案审查调查并采取留置措施。公安机关已立案调查县内9家医院，查证3470人，采取强制措施56人，移送审查起诉25人，扣押冻结涉案资金360.9万元。

案件查处期间，安徽省先后开展2020年专项治理“回头看”和2021年专项治理活动。截至今年5月底，共检查定点医疗机构7567家次，追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。

同时，安徽省加速补齐医保基金监管短板弱项，进一步健全监管体系，已有5个地市成立专职监管执法机构，2个地市正按程序推进;专门成立由分管副省长任组长的基金安全领导小组统筹协调重大问题，省内各市也已成立专门议事协调机构，加强部门协作;省医保局加快基金监管长效机制建设，在完善举报奖励、案件移送、行刑衔接、智能监控、网格化管理、社会监督、交叉互查等机制方面取得积极进展。

支付改革与惩罚加大“双管齐下”

长期以来，骗保形式的多样化暴露出医保基金监管审核的漏洞和支付制度方面的弊病。对此，国家层面从不同方面作出多番努力。

一方面，针对骗保行为，《条例》明确了惩处力度，个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等一系列违法违规行为，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，《条例》要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

另一方面，支付方式的改革也从源头上“扎紧”了医保基金的口袋。此前，各地医保局都是依据服务具体项目进行相应的付费，逆向选择风险较大，在委代关系中对医院和医生的约束较小。去年10月，国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知(医保办发〔2020〕45号)》，提出用1年至2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法(DIP)相结合，探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式进行医保支付。

据国家医保局相关负责人介绍，实行DRG/DIP结算的最终效用是在各个城市医保业务中，将住院过程中的检验、检查、用药等诊疗行为约束在一个合理的范围之内，从制度上管理好医保基金支出。守住老百姓的“救命钱”，向欺诈骗保说“不”。

关键词： 医保 医保基金 骗保 支付改革