在江西省新余市人民医院门诊部二层，有一个醒目的玻璃窗口，上面写着“新余市医疗保险监督服务窗口”。在新余市人民医院发生的医保费用都要经过这个窗口的严格审核，以杜绝或减少医保行为中的骗保、违规行为。

这是中国人民健康保险股份有限公司(以下简称“人保健康”)新余中心支公司在政府主导下从2010年起逐步打造的全程医疗风险管控窗口，到现在已经建立起了从入院、在院到出院的全过程、一次审的医疗管控体系，覆盖包括人民医院在内的新余市10家二级以上医疗机构，实现政府、商保和参保患者的深度融合，有效节省了政府的行政成本，完善了医院的内控管理，提高了医疗保险基金使用效率，也为患者节省了就医费用，缓解了医患矛盾。

人保健康新余中心支公司总经理叶丽萌说：“我们的工作就是要做好新余市医疗保险的监督服务员。”

全流程管控

学临床出身的刘晶，在2018年进入人保健康，现在是新余人民医院医保监督服务窗口的工作人员。她每天上班的第一件事就是，在电脑上打开一个下拉不到尽头的excel文件，这是新余市人民医院住院病人的清单病例。

刘晶要逐条对照每一个住院病人的用药情况、材料收费情况、医保目录对应情况等，从中发现可疑之处。小到医院多收患者15元1次的擦浴费用，大到几百元不在医保报销范围内的超额支出，刘晶都要一一写在当天的日报表上。一天工作结束后，她经常感觉“看什么东西都是花的”。

刘晶不是一个人在战斗。为了做好新余市医疗费用管控，人保健康新余中心支公司配备了一支由69人组成的专业队伍，其中62人和刘晶一样具有医学背景，并且有多年临床工作经验。

而刘晶的工作也只是人保健康在新余市进行全流程医疗管控的其中一环。在住院期间，医疗管控团队不仅要审核特殊药品和材料，提前告知患者超过医保限价和限定范围的药品和材料，还要重点审核各类医疗项目收费，开展定期医疗巡查，检查在医疗项目上是否存在重复收费、抬高收费标准等违规情况，杜绝小病大养、挂床住院等违规行为。到患者出院时，会再次核实其住院期间的费用及出院指征。

在整个全流程管控体系中，还有一个关键环节是门诊特殊慢性病审核，以防止门诊慢性病搭车开药，或者开与慢性病种治疗无关药品及进行无关检查的行为。

“这一圈审核下来，基本就把不合理、不合规的医疗服务行为消灭在萌芽中了。”叶丽萌告诉《中国银行保险报》。

通过建立全程医疗保险监督服务管理工作机制，全市医保基金支出日趋合理，基金运行平稳，统筹基金使用率控制在90%左右的合理区间，既充分保障了参保群众的医疗需求，又实现了“收支平衡、略有结余”的管理目标。近3年来，新余市基本医保医疗费用支出年均增长-3.92%，大病保险理赔支出年均增长8.55%，两项指标均远低于全省平均水平，一直处于低位运行。

患者、医院、政府三方受益

透过新余市人民医院医保监督服务窗口，能看到办公区墙上堆积悬挂的各色锦旗，“都是患者送的。”人保健康新余中心支公司社保部经理李丽说。

对医疗服务的全程审核让患者收到了实在的好处。像刘晶所做的医疗巡查工作目标之一就是核查医疗服务收费中是否存在问题。2015年4月，新余市第一轮公立医院改革，市直3家公立医院全部取消药品加成，减少的药品加成收入全部通过调整医疗服务价格进行补偿。人保健康积极参与项目收费合理性监督，比如，对静脉置管收费进行完善，促使外周动静脉置管护理收费标准从25元/次调整至3元/次，预计每天为每位患者减少医疗费用负担100元。2020年，仅新余市人民医院通过医保监督实现为患者退费约76万元。

李丽说，医患矛盾很大程度上是医患信息不对称的问题，通过我们的监督服务，让患者知道哪些是自费药品和项目，哪些是可以报销的，有效提升了患者自主监督医疗行为的便利性、可及性。

环环相扣的审核流程看上去把医院监督得“束手束脚”，也确实动了医院和一部分医生的“灰色奶酪”。但及时发现不符合医保政策的临床诊疗行为，对不合规的行为及时处理，其实是对医院和医生的真正保护。不仅完善了医院内部控制制度建设，严格了医疗规范服务制度，避免了人情风险，也减除了过度检查和过度用药，遏制基金支出过度增长。

新余市一家医院的负责人曾这样对叶丽萌说：“有了你们的审核把关，我们就不用那么担心喽。”

最重要的是相互信任

商业保险公司介入医保支付的前提是获得政府的认可，这是商业保险公司进入公立医院的入场券。人保健康的医保控费能够取得一定成效，主要得益于新余市政府以及有关部门思想解放，愿意引入市场化运作机制，释放市场活力。

但光有入场券是不够的，如何用这张入场券敲开医院的大门才是难点。引入第三方进行全程医疗风险管控，相当于医院把自己的“后花园”彻底暴露在监督之下。举个不太恰当的例子，要求每天把你家里的收入和支出事无巨细报告给一个外人，你愿意吗?更不要说医院还要为此完成复杂的信息系统对接，而这也是很多地区医保控费只能做事后审核的原因。

叶丽萌介绍，最初在新余市开展医保经办业务也是拿不到数据，只是收集资料，再审核报销。转折出现在2010年的一次“假发票”事件——当时，人保健康在审核中发现一家医院的某个科室外购药发票有问题，是买衣服的发票，追本溯源，最后找到了医院和涉事医生。

在交流过程中，医院也是一肚子委屈：一方面，医保事后审核报销模式需要医院垫付大量资金;另一方面，很多问题发票在患者出院时已经结算完毕，很难再倒追医生责任。于是，在当地医保部门牵头协调下，人保健康和新余市主要医疗机构开始设计全程医疗风险管控模式。

“经过多年磨合，我们的沟通已经非常顺畅。现在，人保健康成了我们医院的一部分。”新余市人民医院医保科科长万明说。

虽然是患者、医院、政府三方都获益的好事，但不被信任、不被认可也是常有的事。有时是医生不认可审核结果，有时是患者愤怒表示：“我是慢性病人，我用什么药都该报销，否则我就投诉你们”。新余市人民医院医保监督服务窗口主管关芬几乎每天都要经历这些，她只能和同事一起为患者做解释，与医生反复沟通。

从2010年新余社保业务还只是人保健康江西分公司一个项目部，到现在始终工作在一线的叶丽萌说：“回想起这10年来的经历，真的是五味杂陈。”在她看来，商业保险公司做好医保经办业务，前提是遇到开明的政府和开明的院长，而险企本身必须竭尽全力，既做政府的左右手，也要获得医院和医生的理解和信任，这样才能做好医保政策的解释和执行。“但无论对政府、医院还是患者，最重要的是付出真心。”叶丽萌说。

叶丽萌表示，未来，希望政府部门能够进一步优化激励机制，探索按照基金监管和不合理费用管控的实际效果给予公司一定比例的风险控制奖励，以鼓励保险公司加大费用管控力度，减少基本医保、大病保险及其他业务基金的风险。

关键词： 人保健康 医院管理 医疗保险 保险基金