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国常会:引入商业保险机构参与医保服务 推动医保服务高效便民

2021-07-13 16:38:29    来源:

近日召开的国常会部署了进一步推动医保服务高效便民的措施,其中提到,引入商业保险机构参与医保服务,丰富保险品种,提高医保精算水平。这是继《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提及支持商业保险机构参与医保服务和医保控费后,这一话题再次引发业内关注。

据了解,自2002年商业保险机构经办大病保险业务、2015年试点经办基本医保以来,已有人保财险、中国人寿、平安养老险、国元保险等多家机构参与了地方医保服务,配合医保基金监督管理,同时也有多家机构承办长期护理保险,积累了多年的实践经验,也受到了地方政府的肯定。

但是,从目前来看,保险公司参与医保服务还处于初级阶段,服务的内容也多集中在资金支付、稽核审查、政策宣传等方面。一些地方保险机构并未充分发挥自身优势,而是将这项工作做成了“出纳员”,更多地承担了财务“二次报销”的角色。

事实上,未来保险机构在这一领域还有很多文章可做,特别是在精算方面。

根据国家医保局数据,2020年我国医保基金累计结余3万亿元,较2019年同比增长8.32%。但是存在着不平衡不充分的问题,医保基金累计结存的一半集中在东部六省份,东北三省人均累计结存只有全国平均水平的一半。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,未来随着人口老龄化不断加深,老年人群体占参加医疗保险人员比例逐年升高,他们对医疗服务的使用一般是年轻人的3~4倍,占用了医保基金中较大比例的费用。也就是说,未来医保基金支出大于收入的趋势十分明显。“健全基本医保稳定可持续筹资和待遇水平调整机制,实现基金中长期精算平衡,应充分发挥商业保险的精算优势,对各地医保基金做长远规划。”他表示。

银保监会曾多次强调, 保险公司在参与医保服务中应发挥精算优势、防控风险优势,参与保障方案设计,以及信息系统建设等工作。

“我们公司从2013年试点经办安徽省大病保险项目、2015年试点经办安徽省基本医保项目,在参与医保服务中形成了以安徽省太和县为代表的‘三查两评一监控’ ‘两自助’智慧服务经办模式,在保证基金支付安全和高质量服务上的效果已经显现。”国元保险相关负责人对《中国银行保险报》表示,在经办服务中,发挥了商业保险机构精算定价、风险管控、服务网络等优势,可以提高保险精算水平与筹资保障相互匹配,有效提升人民群众的获得感和满意度。

目前,泰康养老已承办多地长期护理保险服务。据该公司相关负责人介绍,公司在一些地方已协助成都、青岛等20多个试点城市开展筹资和待遇标准测算工作。具体表现为,发挥专业精算优势,对试点城市参保人群老龄化和失能情况、筹资总额(包括筹资渠道和筹资比例建议)、筹资标准、待遇保障水平和护理成本等进行测算。根据测算情况,形成长期护理保险测算报告,提出建议,为制订实施方案提供依据。

朱铭来表示,此次国常会再次强调医保精算的重要性,当前的环境下,保险机构应进一步完善医保经办管理的服务内容,同时要提升服务水平和服务质量,为多层次医保体系建设和提高医保精算水平提供助力。

关键词: 保险机构 医保服务 商业保险 高效便民

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