中国太保近日发布《健康保险大数据产业应用研究》白皮书(以下简称“白皮书”)，该研究专注于健康保险大数据的产业应用，由中国保险行业协会、中国卫生信息与健康医疗大数据学会指导，业内20家保险公司参与调研，13位行业专家参与课题成果论证。

理赔和承保环节最依赖健康医疗大数据

白皮书主要聚焦于健康医疗大数据在健康险领域的应用创新和发展。通过行业调研，摸清健康医疗大数据在保险行业应用的现状，剖析思考健康医疗大数据在保险行业应用的痛点和挑战。

调研发现，保险行业普遍重视健康医疗大数据的应用，在资金、技术和人才上均有所布局，旨在运用大数据赋能业务并提升客户服务水平。健康医疗大数据已被应用于保险业各大业务环节，理赔和承保这两大核心业务环节对其最为依赖。调研分析显示，大部分受访企业已在理赔业务环节布局了健康医疗大数据应用。从需求情况来看，险企对于健康医疗大数据在核心业务的应用需求与其业务战略重点高度吻合，即在提升客户体验、运营效能和风控能力的基础上，大型公司重“保险+服务”、中型公司重“保险+创新”以及成长型公司重“保险+规模”。无论公司处于何种规模，在承保和理赔两大核心业务环节上对于健康医疗大数据的需求都是迫切的。

展业营销和理赔环节痛点突出

调研发现，保险行业在健康医疗大数据的建设和应用上已经初见成效。但是，在开展健康医疗大数据应用的过程中，保险公司也面临着多种挑战，不仅制约了大数据应用的价值和成效，也使部分保险公司在进一步投入大数据的建设和应用时变得相对保守。

在实际业务应用中，展业营销和理赔环节痛点最突出。客户画像不精准和客户难以触达是险企在营销展业路径上遇到的重大阻力：大型公司需要健康医疗大数据来提升其庞大代理人队伍的展业能力，并开拓更多元化的数字化展业渠道以服务好规模庞大的大众市场;而成长型公司则需要借助大数据应用来拓展数字化获客渠道并提升展业效率，以弥补其在传统渠道上的劣势;在理赔环节，理赔资料数字化程度低，是理赔出现问题的根源。这一问题意味着保险公司缺乏足量且丰富的数据，影响了理赔流程的线上化和自动化程度，并给反欺诈带来了很大的挑战。整体来看，规模越大的公司，在理赔环节的痛点更加严重。大型公司因经营范围广，业务范围涵盖较多信息化程度偏低的地区，所以理赔资料的数字化程度也总体较低，进而导致理赔欺诈的问题较严重。

从现实应用角度，白皮书也提出了具有现实意义的解决方案和建议：呼吁加强业内交流与合作，充分运用既有数据资产和能力，推进商业健康险的多元化发展;进一步完善和健全现行健康医疗大数据相关的法律法规与政策，为健康医疗大数据的跨行业应用提供法律法规支持;在顶层设计的指导下，开展跨行业合作，推进健康保险的创新。

关键词： 中国太保 健康医疗 医疗大数据 商业健康险