近日，中国社会科学院金融研究所、国家金融与发展实验室在北京举办“2021普惠型补充医疗保险发展研讨会”，并发布《城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位报告》(以下简称“报告”)。此次会议主题是“探索医保制度改革新路，筑牢因病返贫新防线”。

与会嘉宾普遍认为，城市定制型商业医疗保险有效拓展了现有医疗保障体系的广度和深度，是对医疗保障制度体系的优化。但是当前商业承保机构的优势没有充分发挥出来，下一步要加强行政机制和市场机制的衔接，确保广覆盖，提高参保率，进一步探索将目录外高额医疗费用纳入。

应着力解决群众患重病就医需求

近年来，由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的城市定制型商业医疗保险在各地快速发展，多地称之为“惠民保”。此类保险在基本医保和城乡居民大病保险的基础上，对医保目录内自付部分报销，并增加了重特大疾病特药报销和增值服务，部分城市产品还将医保目录外自付的合理医疗费用纳入保障范围。

报告显示，截至2021年6月底，至少112个地级及以上城市(包括四大直辖市)推出了专属的城市定制型商业医疗险。

全国政协委员、原保监会副主席周延礼表示，此类保险有效拓展了现有医疗保障体系的广度和深度，降低了因病致贫、因病返贫的风险，在减轻政府负担的同时，为保险行业发挥专业优势提供了平台，受到政府、险企、民众三方青睐。

“目前多数项目刚刚启动，业务总体运行平稳，风险暴露尚不充分。”周延礼认为，对于“惠民保”下一步的发展，一是要加强行政机制和市场机制的衔接;二是要提高参保率，防范逆选择风险;三是要探索对不合理医疗的管控。

国家金融与发展实验室理事长李扬称，我国医疗保障体系建设面临较为困难的局面，体现在三方面：第一，在人口老龄化等压力下，全国卫生费用以较高速度上涨，2020年卫生费用占GDP的百分比为7.12%，20年来首次突破了7%。第二，从基本医保和大病保险看，“保基本”的定位与群众患重病就医需求存在落差;此外，纯市场化商保产品难以得到群众认可。第三，提高保障程度的途径之一是扩大政府基本医保基金规模，但是，可以估算出各级财政医疗保障补贴支出已超过8000亿元，采取进一步做大医保基金总盘子来完成“防止因病返贫”任务的办法，将使得各级财政不堪重负。

在李扬看来，目前的难点是，对于群众在基本医保目录外的高额医药费用负担，单纯靠行政机制和市场机制都难以走通。浙江省丽水市、广东省珠海市等试点地区在“普惠型补充医疗保险”方面进行了体制机制创新，产生了较好效果，报告对此进行了理论总结和分析，希望为深化医疗保障制度改革作出贡献。

原劳动和社会保障部副部长王东进表示，下一步探索普惠型补充医疗保险发展，有三点需要关注：一是目前商业承保机构的优势没有充分发挥出来，要进一步加强市场机制的灵活性和活力;二是要确保广覆盖，让大数法则发挥作用;三是对于目录外高额医药费用，除了补充保险之外，也要发挥慈善事业和社会捐助的作用。

中国健康促进基金会终身名誉会长白书忠认为，普惠型补充医疗保险制度的可持续依赖于高参保率，一定要让大多数人有获得感，这就要发展除了保障以外的增值服务，增值服务的核心是以疾病预防为主的健康管理服务，就是防大病、管慢病、促健康，这才能确保补充医疗保险基金的长治久安。

规范发展可从四个方面着手

研讨会上，国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任阎建军从模式全景图、模式评价、制度定位与优化三个方面对报告进行了解读。

报告显示，城市定制型商业医疗保险呈现三个特征：第一，随着政府或医保行政部门推动力度加强，普惠性加强;第二，出现“天花板”现象，如果各级政府不介入，只靠医保行政部门或其他行政部门，参保率一般不能突破40%;第三，完全市场型模式和非医保部门指导模式的普惠性明显不足。

报告认为，现有的医疗保障体系仍需进一步完善提升，这样才能满足“防止因病返贫”任务要求，这是城市定制型商业医疗保险得以兴起的基本原因。普惠型补充医疗保险体现了社会主义市场经济特色，解决了基本医保等政策性险种覆盖范围广但保障程度低，商业保险保障形式灵活但门槛高、覆盖面窄的问题，实现了政府有为、市场有效、群众有感，亟须从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面进行明确定位。报告建议，在基本医保和大病保险等政策性保险已经成为“防止返贫”核心层次的基础上，把普惠型补充医疗保险作为“防止返贫”另一核心层次，为大病和重症患者在政策目录之外的高额医药费用提供精准保障。

当前，政府引导型和医保部门推动型模式是城市定制型商业医疗保险产品的优先发展模式，两种模式都在探索政府和市场协同发力、优势互补的医保治理之路。报告认为，第一，在行政推动力度方面，政府引导型模式强于医保推动型模式，发挥了强力组织动员能力，实现“总量大、成本低、覆盖广、待遇高”的目标。两类模式的共同点是医保局对产品方案严格把关，坚守普惠底线。第二，保险机构经办能力建设方面，两种模式都在进行有益探索，培育并发挥商业保险机制灵活、响应快速的优势。第三，两种模式当中的绝大多数城市都实现了参保结算一体化、基本医保数据共享以及城市定制型商业医疗保险与当地基本医保和大病保险的保障范围紧密衔接。

报告提出，规范城市定制型商业医疗保险市场可从四方面着手：一是共保体(含其他参与方)和政府约定的经办费用率上限拟以不高于10%为宜。二是加强透明度。引入经办费用率公示和赔付率公示制度;建议在确保患者隐私的前提下，各类项目每年公布前十大赔案。三是关于参保率指标，可以参照医保推动型模式前三名水平，目前这一指标的取值为≥28%，具体指标水平需要进一步研究。四是参保门槛实行“三不排除”原则，即参保人中不排除老人、不排除病人、不排除已享受重大疾病待遇人员。

关键词： 医疗保障 重病就医 参保率 保险公司