《“惠民保”发展模式研究报告》（下称“报告”）于近日重磅发布。

报告由中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员牵头，联合中国发展研究基金会、对外经济贸易大学保险学院共同研究编撰，报告集聚了地方医保局、北京大学、湖南大学、南开大学、太平洋健康险等政府、高校、行业专家学者的真知灼见，并获得圆心惠保、子昂健康科技的大力支持。

报告对惠民保的起源与兴起、产品形态与开展现状、运营现状与潜在挑战、国际经验研究、罕见病领域保障现况等方面做了充分分析与解读，并对政府及相关部门、监管与行业组织，以及商业保险机构提出了前瞻性建议。

四大时代背景因素

2020年，“惠民保”（官方名称“城市定制型商业医疗保险”）进入大众视野，基于“政府指导、商业运作”的推动模式，各地争相效仿，参保人数在不到一年时间里超过4000万。截至2021年10月底，全国200多个地级市已开展业务，累计参保超过1.2亿人次。

报告指出，自2015年“深圳重疾补充保险”出现直至2020年的井喷式发展，“惠民保”除了衔接医保、区域定制、低价惠民等现象级优势外，是基于以下四个层面的时代因素共同作用，才形成了如今的发展态势。

国家层面上，多层次体系下医疗保障缺口依旧存在。数据显示，从2014年开始，医保支出增速反超收入增速，至2019年，全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元，同比增长10.64%；总支出19945.73亿元，同比增长13.29%。2020年，国家通过推动支付方式改革、开展药品带量采购、加强医保目录管理等举措，收支增速差异得到缓解，但是随着我国人口老龄化、慢病低龄化和低生育率等问题加剧，医保支出将长期面临收支平衡压力。

据估算，2020年全国各级财政医疗保障补贴支出超过八千亿元，政府亟待发动医保体系以外的社会力量，进一步增强面向个人的筹资能力，提升民众的医疗保障水平。

“惠民保”凭借其社商融合的形态特质，既能与医保紧密关联，又保持着自身商保的经营形态，不仅能够以市场手段助力缓解医保支出压力，也能满足商业健康保险持续发展的需要。

需求层面上，国民对健康保障的需求日益增长，但购买能力并不均衡，看病自付比例也依然较高，“惠民保”以其价格优势和投保条件优势，被快速广泛接纳也就水到渠成。

供给层面上，健康产业发展进入新阶段提出新要求。对商业保险机构而言，商业健康保险经过十多年的高速发展，面对自有可分析的健康医疗数据有限、常规可触达的客群接近饱和、健康人群外的保障供给欠缺等问题，需要开始积极转换思路，探索新的发展路径。如何进一步拓展保障人群，突破现有保“健康体”的瓶颈，实现保障人群覆盖范围的实质性扩展，成为了商业健康保险转型发展的新课题。

技术层面上，新科技应用为快速普及提供有力支撑。近年来，随着医疗卫生行业信息化建设取得的巨大进步，健康医疗数据互联互通在加速推进，大数据应用技术的不断发展以及人工智能技术的快速成熟，让“惠民保”产品的精准定价、在线投保和理赔直付等成为了现实，不仅有效提升了“惠民保”业务的风险管控水平，更是为民众提供了良好的服务体验，进一步加深了“惠民保”的民众感知度。

产品形态出色

报告还基于153款产品，从投保承保和责任保障两方面对“惠民保”产品进行拆解，全方位、多维度地分析其产品形态特征。

从投保条件来看，除了要求当地医保的参保人群外，“惠民保”产品在投保年龄、投保职业和投保健康状况等方面的要求都相当宽松。“惠民保”投保条件的大幅度放开，既是其“惠民”属性的直接体现，也是商业健康保险转型求变的一种尝试。在传统的商业保险风控手段局限了参保人群的情况下，以地方医保数据为基础、以医保人群为基数、以高免赔额为杠杆，改变传统的投保限制，是“惠民保”重要的模式创新。

除了投保时间有限外，“惠民保”产品在投保人性化和便捷性方面都表现出色，甚至在使用个人账户余额支付保费、允许直接为直系亲属投保等方面，体验还要优于传统商业健康保险。比如在保费支付方面，直接使用职工医保个人账户余额支付保费已经在47款产品中实现，并且正在成为“惠民保”保费支付的标配选项之一。这不仅是医保部门和保险机构开展深度合作的体现之一，也符合我国医保改革的思路和方向。

从“惠民保”的产品费率设计上来看，对于所有年龄段采用均一费率定价目前仍然是主流方式，使用该定价方式的产品占比达到77.8%，此类产品的平均保费为76.77元。与此同时，产品价格开始出现上浮趋势，阶梯式定价的产品也开始逐渐增多。

保障额度方面，医保内外均以100万元为主，最高保额上不封顶；赔付比例方面，医保外住院费用保障超半数赔付比例在70%以上；免赔额度方面，2万元为最常用的金额，产品数量占比超过78%。报告称，保险费率、保障额度和保障内容是保险产品设计的“不可能三角”，“惠民保”产品为了在保费的惠民性、保额的充足性和经营的持续性之间保持平衡，普遍采用在基本医保赔付后再约定赔付比例和免赔额的方式来控制，导致产品赔付结算较为复杂。

此外，“惠民保”产品中增加特药保障，进一步扩大了保险的保障责任，减轻了居民的药品支付压力。报告显示，在目前推出的产品中，已经有77.8%的产品提供了特药保障，几乎成为了“惠民保”的标配保障责任之一。既能切实分摊被保险人的经济负担，又够让被保险人得到精准高效的品质治疗与服务，对于被保险人的治疗获得感和保障获得感都有很好的提升作用。

自2021年起，越来越多的新产品尝试有条件地放开既往症，取消了一刀切的既往症除外，而是设置一定的赔付比例适当赔付，如江苏的“医惠锡城”、上海的“沪惠保”等。报告认为，对于既往症的放开，是“惠民保”产品风控上的重大突破，这将会有效扩大产品的覆盖人群以及保障力度，是“惠民保”社会责任和社会贡献的直接体现。

在业务开展上，“惠民保”模式通常会由政府及相关部门、商业保险机构以及第三方平台公司共同参与，这对于“惠民保”业务的开展具有显著的影响。报告提出，规模化是“惠民保”可长续经营的关键因素。随着政府及相关部门参与程度的逐渐加深，“惠民保”的人群参保率呈现出明显上升趋势，当地政府的推动力度与民众的参保率之间存在着强相关性。

面临三大挑战

经过近两年的快速发展，“惠民保”业务呈现出积极向上的发展态势。银保监会公布的数据显示，截至2021年三季度，已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个“惠民保”项目，总参保人数超过7000万。

整体而言，“惠民保”目前尚处于早期的探索和经验积累阶段，无论是商业模式、产品设计，还是风控杠杆、服务水平，呈现出较大的地区差异性，未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性，由于赔付率受到当地基本医保的保障水平、保单经营周期以及民众对于保单责任的熟悉度等多种因素影响，也受到地方政府的政策要求影响，中长期的赔付趋势以“保本微利”为理想状态。

报告表示，从“惠民保”的发展与运营现状来看，其可持续发展主要存在三方面的挑战。

一是参保率与死亡螺旋，部分地区“惠民保”产品参保率较低，会让保费资金池规模不足，运营成本不能有效摊薄，保司风险难以把控，可能将产品引入“死亡螺旋”。

保险领域的“死亡螺旋”，是指一种导致保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。以“惠民保”为例，假设产品的费率过于平均，那么其对于高龄人群和带病体的价值就要远高于年轻人群和健康体，随着时间周期拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。在留下人群继续产生费用和赔付的情况下，保险机构为了控制成本将不得不提高保费，而当保费提高之后，次健康的人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

二是普惠性与赔付率。“惠民保”的普惠特征决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益比较有限。这就要求保司结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排，不能一味跟风承保，且过低或过高的赔付率均非良性结果，可能使民众获得感不足，或放大保险公司的经营风险。

三是公信力与信任危机。承诺与信任是保险行业的基石，也是保险行业需要跨越的历史鸿沟。目前仍有接近30%的“惠民保”产品没有明确的政府参与或指导，但在宣传过程中存在文字误导，可能会再次加深信任危机，甚至影响长远声誉。

九大趋势研判

报告通过深度拆解“惠民保”的业务形态、经营模式，研究分析新加坡、美国等国际案例，针对该业务未来可能的演变方向与发展模式，提出九大趋势研判：

一是“普惠型政企合作模式”或将成为保险业发展的全新路径。未来，在“惠民保”模式中，政府的参与或将呈现出倒U型的变化趋势，即在业务起步和探索期，为确实保证惠民保业务的“普惠性”和“可持续性”，政府机构会逐步深度参与进行引导和规范，待业务模式和运行机制成熟稳定后，政府机构再逐渐由参与者变为管理者，让惠民保业务的“市场性”逐步发挥价值，从而实现业务的良性发展循环。

二是形成更广泛的共保模式将成为保险风控与普惠平衡有效实践。但目前这一模式尚不成熟，在共保比例如何合理分配、营运服务是否需要集中管理、如何积极调动参与各方积极性等问题上还有进一步升级优化的空间。

三是定价整体呈现上行趋势并在不断波动中逐渐趋向合理区间。从民众角度来看，虽然“惠民保”产品定价可能会逐渐走高，但相比市场其他商业健康保险而言，其准入门槛和保障水平还是具备其独特优势的。

四是依托医药平台不断拓展医保外保障及服务供给将成为常态。以圆心惠保为例，据统计，其已经先后参与了十多个省市的“惠民保”业务，其价值贡献主要体现实现了让特药保障的价格普惠化、让更多参保民众有机会获得优质医疗资源等方面。

五是产品将从简单化、短期化形态逐步向精细化、长期化演进。整体而言，产品精细化、长期化的变化趋势符合民众的需求与期望，也符合事物发展的客观规律，在发展的过程中，“惠民保”的参与各方，特别是承保机构需要始终守住“初心”，同时也要注意力度，避免设计出过于复杂的产品，这样不仅会增加民众的选择难度，也不利于风险共担。

六是主体职能边界日趋清晰，产品供给在区域整合中优胜劣汰。经过时间和市场的检验，未来有些地区的“惠民保”产品必将走向消失，有些则会走向稳健经营。同时，伴随基本医保区域一体化进程和统筹层次的不断提高，“惠民保”发展方向也会出现从城市型向区域型演变、从城市型向城乡型演变、从单区域型向跨区域型演变等趋势。

七是倒逼商保目录加速出现，促进商业健康保险专业价值发挥。建设商保目录，不仅是现阶段“惠民保”长期稳健发展的急切需要，更是支持整个健康保险行业实现转型发展的基石，未来既有利于商业健康保险专业价值的发挥，也有利于助推医药险产业的深度融合发展，满足生态各方创新发展诉求。

据悉，2021年4月，中国保险行业协会牵头，联合中国卫生信息与健康医疗大数据学会，共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究工作。在不久的将来，属于我国的商业保险目录或将正式问世，并推动国内商业健康保险迈入高质量发展的全新阶段。

八是健康管理将成为“保疾病”向“保健康”转型的重要驱动。

九是短期内或对其他商业保险形成挤压，但长期利好行业发展。有机构测算，由于“惠民保”业务的推出，商业“百万医疗”的保单销售缩水将超过30%，这对于商业健康保险市场的影响是巨大的。保险机构只有将传统的客群选择从标准体扩展向非标准体、从有限年龄段开放至全年龄段，从某个健康周期延伸向全生命周期，解放思想、大力推进产品创新和服务能力建设，挖掘民众健康保障需求，与基本医保、养老体系结合，才能更好地发挥多层次医疗保障体系的补充作用，商业健康保险的规模空间依然值得期待。

报告还建议，政府及相关部门应加强监督规范和业务支持，明确资质要求，建立相关绩效评估机制；探索跨地域融合发展路径，开放个人医保账户支持；推动社商数据共享，加强供应商监督管理；鼓励开发针对县域居民的“乡惠保”、“村惠保”产品。

监管部门应继续加强对“惠民保”业务的产品设计定价、市场销售宣传、保后服务兑现以及承保风险管理等的监督和引导。行业协会可牵头以“惠民保”为切入点，推动商保目录建立，联合保险机构与医药企业开展更广泛的合作，搭建统一、开放的“惠民保”服务平台，汇总产品和服务通道。

保险机构应当确保依法合规，切实提高服务效率与风控水平；量力而行，深度把握惠民产品的经营逻辑；理性布局，合理平衡整体经营与业务纵深；深化协同，加速社商融合的创新发展模式；科技赋能，打造数字智慧型运营服务平台。

关键词： 惠民保面临参保率与死亡螺旋等挑战，政府参与或呈倒U型趋