新年伊始，已有32家保险公司陆续交出2021年度理赔服务成绩单。

和往年一样，理赔成绩单主要从赔付金额、赔付件数、理赔时效、获赔率等维度进行了数据解析。从赔付金额来看，公布赔付总额的32家保险公司，2021年共赔付超过1800亿元。

其中，中国人寿(行情601628,诊股)保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）赔付金额、赔付件数、获赔率均位居行业第一，凸显大型险企的责任与担当。具体来看，2021年全年，中国人寿寿险公司赔付件数超1911万件，同比增长19%；全年理赔金额超546亿元，同比增长16%，相当于平均每天为客户支付近1.5亿元赔款。获赔率高达99.65%，不到2秒就赔付1件赔案。

浓缩的数据表象之下，2021年保险理赔呈现哪些新趋势，国人保险保障都有哪些新变化？我们将从中国人寿寿险公司的理赔大数据入手，着重对重疾、意外医疗等方面进行解析。

趋势一：重疾赔付额逐年递增但件均保额仍然较低，重疾出险率呈上升且年轻化趋势，恶性肿瘤成为赔付主因

随着经济社会发展和国民财富的快速积累，国人对健康保障的需求逐年提高，体现在重疾赔付件数和金额上，两者呈现出逐年走高的趋势。

中国人寿寿险公司理赔报告显示，2017-2021年，公司重疾赔付件数从22万件攀升至40万件，赔付总额也从72亿元增长至163亿元，5年增长超120%。

图1 中国人寿寿险公司2017-2021年重疾赔付件数和赔付金额

就2021年赔付情况来看，中国人寿寿险公司重疾理赔约40万件，给付金额163亿元，件均赔付4.07万元，与目前重大疾病治疗康复平均所需额度10万-50万元相比，存在较大缺口。

这也提醒国人在选购重疾险时，应当从“有没有保障”的观念，逐步向“保障够不够用、保额是否充足”转变，只有配备足额的重疾保障，才能有效抵御健康风险。

具体来看，在重大疾病赔付金额分布上，10万元及以下理赔件数占比高达93.55%；10万-20万元理赔件数占比4.94%；20万以上理赔件数占比3%。

从重疾出险率来看，随着近年来社会、环境、生活条件及方式的改变，重大疾病出险率呈上升且年轻化趋势，中国人寿寿险公司的理赔数据也继续对这一结论做出了佐证。

报告显示，与2017年比，18岁以上人群重大疾病出险率呈现上升趋势。其中，“上有老、下有小”的40岁人群重大疾病风险明显提升，这一群体也是重疾理赔的“重灾区”，他们往往还是家庭主要经济来源，一旦罹患重疾而导致家庭收入中断，对家庭财务的破坏力相当大。 

图2 2017年、2021年中国人寿寿险公司各年龄段人群重疾出险率

从重疾赔付因素来看，恶性肿瘤、心脏类疾病、脑血管类疾病一直是威胁健康的“三大杀手”。

中国人寿寿险公司2021年度理赔报告显示，恶性肿瘤是重大疾病最主要的赔付原因，占重疾理赔案件75%，急性心肌梗死占重疾理赔案件8%位居第二，其他依次为脑梗死占比4%、终末期肾病占比2%。提早筛查，重点防范尤为重要。

从出险客户的性别来看，不同性别高发重疾有一定差异。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲状腺恶性肿瘤排列第一。值得注意的是，虽然青少年重大疾病的发病率较低，但一些特定疾病，例如白血病反而专挑儿童下手。这类疾病又多具有高康复率、高治疗费用的特点。

表1 不同性别高发重疾差异

趋势二：人生不同阶段患病风险迥异，百万医疗险以低保费撬动高保障

近年来，以百万医疗险等为代表的短期健康险发展如火如荼。与此同时，赔付支出也水涨船高。理赔报告显示，中国人寿寿险公司近5年医疗赔付总额呈上升趋势，5年增长超38%。

表2 中国人寿寿险公司2017-2021年医疗赔付件数及赔付金额

就2021年理赔数据来看，中国人寿寿险公司医疗赔付件数1792万件，医疗给付221亿元。其中，意外医疗赔付460万件，给付70亿元；疾病医疗赔付1332万件，给付151亿元，意外出险与因疾病出险比例为35:100。

在医疗赔付中，百万医疗险凭借高保额、低保费、责任覆盖广的优势撬动高保障。报告显示，中国人寿寿险公司百万医疗险产品保费是普通医疗险产品保费的2.5倍，而件均赔付金额为普通医疗险产品的10倍。

表3 百万医疗产品与个人普通医疗产品人均保费及理赔金额对比

从人生不同阶段来看，住院原因也存在差异。未成年人主要以呼吸道感染、骨折等为主，而随着年龄的增长，恶性肿瘤、心脑血管、高血压等慢性病的风险逐渐增加，提早做好预防具有重要意义。

表4 各年龄段住院原因Top5

趋势三：智能化作业占比超70%，“重疾一日赔”服务17万人次，快速响应重大突发事件87起

随着保险业线上化、数字化程度的不断加深，大数据、AI智能等在理赔方面的应用进一步扩展。

凭借强大的智能理算引擎，中国人寿寿险公司得以高效提升理赔作业效能。报告显示，2021年，中国人寿寿险公司智能化处理理赔案件超1390万件，同比增长23%，智能化作业占比达70%，小额理赔时效0.13天。

自2019年3月推出“重疾一日赔”服务以来，中国人寿寿险公司持续推进为申请重大疾病理赔的客户提供一日赔付的极致服务体验。

据悉，只要客户符合首次罹患合同约定的恶性肿瘤，且出险在合同生效2年后的个人长险保单两项标准，就可尊享“重疾一日赔”服务。报告显示，2021年，中国人寿寿险公司“重疾一日赔”全年服务客户近17万人次，全年赔付金额超74亿元。

想客户之所想，急客户之所急。中国人寿寿险公司持续推进商保直付，为客户提供入院即报案，出院即结算的直付理赔服务，大大提升了客户服务体验。据了解，2021年，该公司理赔直付服务超600万人次，覆盖地市200余个，赔付金额42亿元，同比增长17%。部分地区的“一站式”赔付让客户真正体验到了“少跑腿、多受益”的秒赔便捷服务。

为及时响应特殊客户上门服务需求，中国人寿寿险公司延伸金融服务温度，组建特殊客户上门赔服务团队，为超11万名有困难的客户提供上门理赔服务。

重大突发事件面前，中国人寿寿险公司快速响应并及时跟进保险服务。2021年，该公司快速响应了江苏南通4.30极端天气灾害、甘肃兰新铁路事故、湖北十堰燃气爆炸事故、甘肃黄河石林山地马拉松事故、云南大理州漾濞县及青海果洛州玛多县地震、河南特大暴雨灾害事故等87起重大突发事件。

回顾2021，中国人寿寿险公司以“诚实守信、客户至上”的服务理念，持续打造快捷、温暖的理赔服务品牌。2022年，该公司将用多元的服务工具、暖心的服务项目、细致的服务态度，充分发挥保险保障功能，为人民群众的美好生活保驾护航。

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