医疗机构住院次均费用持续下降、患者自费自负费用增长率同步下降、正向结余的医疗机构数量有所增加、医保违规违法行为逐步减少。从2018年实行按病种分值付费改革再到2020年8月广东省医保局将汕尾市列为省级DRG（疾病诊断相关分组）改革试点城市，汕尾市用4年的时间在DRG改革中，走出了一个“DRG付费改革广东汕尾样版”。

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DRG付费下医保高质量发展论坛-汕尾站现场

8月25日，DRG付费下医保高质量发展论坛-汕尾站在广东省汕尾市召开，广东省医疗保障局党组成员、副局长李锦汤，汕尾市人民政府副市长庄红琴出席会议并致辞。

广东省唯一从DIP付费向DRG付费融合转化的城市

“医保支付是医保管理的核心内容，是医保制度得以稳健运行、可持续发展的‘总闸门’，也是深化医改的难点、重点、热点。广东省是医保大省，呈现参保人多、医疗机构多、基金规模大、就医量大的特点，”李锦汤指出，汕尾市是目前广东省唯一一个从DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费向DRG付费融合转化的城市，在多年的改革中，汕尾市走出了一个“广东汕尾样板”，我们也期待汕尾市能够继续大胆跨步，让该模式可学习、可复制、可推广。

中国政法大学副教授廖藏宜介绍，“DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，它主要是以病人的诊断和手术为基础，考虑患者的身体状态、手术分类等情况的影响，把他们治疗所发生的费用联系起来，从而为费用管理标准、绩效管理标准的制定、实施提供基础，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。”

人民日报健康客户端记者从汕尾市医保局获悉，2018年开始，汕尾市开始实行按病种分值付费改革，经过两年实践，在分组技术、分值谈判、政策制定等方面积累了一定经验。为了更好地实现精准支付，汕尾市于2020年开始实施DIP向DRG融合探索工作，并于2021年下半年开始模拟运行，2022年1月起进入实际拨付阶段。

“在推进DRG改革中，我们注重发挥医保基金支付‘牛鼻子’作用，注重通过医保支付倒逼医疗机构规范医疗行为，注重引导医护人员在临床路径的基础上开展合理检查、合理治疗和合理用药，目的就是让医疗回归到救死扶伤、治病救人的本质，充分体现医疗价值和价值医疗。”汕尾市医疗保障局党组书记、局长陈良川表示。

医保支付真正发挥“指挥棒”作用

陈良川介绍，“改革中，汕尾市在融合转化的过程中采取了‘一揽子’的改革措施，作为第一个上线国家医保信息平台的地级市，完成了‘四个一’工作目标。让医保支付真正发挥了‘指挥棒’的调控作用。”

首先，建立了一套完善医保支付体系；汕尾市医疗保障局党组成员、副局长张少武介绍，“汕尾市坚持以总额预算为核心，以实现“控基金”和“提质量”双赢为目标，建立了“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，制定出台了住院医疗费用DRG点数法支付结算政策，配套出台特病单议、医共体改革等文件，充分发挥了医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用。”

其次，制定了一套科学合理分组方案；配置专门的服务器，完成了近三年病案、结算数据提取，对历史数据中诊断编码、手术编码进行提取并映射，通过三轮数据复核校验，完成原始数据清洗、入库等一系列工作，完成了汕尾市《病案数据质量评估报告》。另外，搭建了一个高效实用结算平台；根据国家医保信息平台DRG结算数据抓取、数据结算回流以及与定点医疗机构交互渠道的最新政策调整，完成《汕尾DRG平台系统对接省平台接口方案》，于2021年底顺利完成了汕尾本地DRG平台与省平台的对接。最后，汕尾市还组建了一支专业化专家团队，为这一汕尾样板保驾护航。

在“一揽子”改革措施的保驾护航下，汕尾市实际纳入DRG结算的52家医疗机构中，2021年第三季度正向结余的有32家，第四季度有31家；2022年第一季度有39家，第二季度达到42家，如海丰县彭湃纪念医院2021年下半年累计亏损1429674元，2022年上半年累计结余1824450元。

来源 | 人民日报健康板块；记者 | 王艾冰

关键词： 医疗行为 医疗机构