2020年，超过1万亿元“躺在”全国个人医保账户中分毫未动。但伴随国内老龄化、发展不均衡等问题日益凸显，医保制度改革势在必行。4月22日，中国政府网公布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户迎来职工医保建立后的首次重大改革。

至此，国内医保长达23年的社会统筹和个人账户相结合模式即将落幕，三年过渡期后将迎来门诊共济时代。

据了解，医保账户一般分为个人账户与统筹账户两个部分，个人账户管看小病、买药品，管小钱;统筹账户看大病、包住院，管大钱。而个人账户里的基金来源分为两部分：个人所缴医保费用以及单位所缴医保费用。新规施行后，单位所缴医保费用将不再划入个人账户，而是被划入统筹账户。

“减少了的部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。”国家医保局待遇保障司负责人樊卫东解释称。

值得注意的是，新规实施后，个人医保还将实现报销全家的医疗费用。新规指出，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

不过，对于如何识别是一家人等使用细则，新规并未给出具体规定，而是要求各省政府根据具体情况，在2021年12月底前出台实施办法。

除了家庭共济之外，门诊费用也纳入了个人账户的支付范围。“原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。”国家医保局副局长陈金甫指出，此举一方面节省了基金支出，一方面保证医疗资源的合理使用。

“改革落地之后，门诊保障机制全部实施的时候，我们初步估算，这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担将近1000亿元。”樊卫东表示。

此次新规还对医保账户在零售药店买药提出新措施。改革前，个人账户的使用渠道中，零售药店占了较高比例。医保局数据显示，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出超2千亿元。那么个人账户“入账”缩水是否会影响到零售药店呢?

新规指出，把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。也就意味着不只个人账户可以在零售药店买药，统筹基金也可以用于在零售药店买药。“具体来讲，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。”陈金甫说。也就意味着，零售药店的“报销能力”不仅没有缩小，更有扩大之势。

此外，以后符合条件的“互联网+”医疗务也可以纳入基本医疗保障范围。也就意味着，符合条件的线上买药和相关医药服务，基金也可以按规定给予支付。陈金甫预判：“对于药店零售业来说，将会迎来更广阔的发展空间。”

不过，陈金甫也指出：“过去老百姓职工医保个人账户的钱基本上花在药店了，个人账户上欺诈骗保也多发生在药店，大家知道居然有药店可以买保温杯、保健品诸如此类的商品。但是，非治疗性产品本就不应出现在医保资金的支付范围内，不能因为这些违规使用医保资金的行为原先有就要继续延续下去。”

关键词： 门诊共济时代