从2015年雏形初显，到2020年全国“井喷”，城市定制型医疗保险惠民保正在快速覆盖更多群体。银保监会介绍，截至目前，全国已有7000余万人参保惠民保。在“攻城拔寨”的同时，这一“现象级”保险产品能否可持续性发展的热议持续升温。

近期，一度创下城市定制型商业医疗保险首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最的“沪惠保”发布了最新一期理赔报告。数据显示，从7月1日生效至10月31日，“沪惠保”累计赔付保险金额达2.2亿元，累计受理理赔服务共4.5万余人次，单次最大赔付金额为30万元。

在爆红之后，“沪惠保”的赔付率是否在可控范围内，如何更好地平衡社会效益与经济效益，惠民保的可持续运营面临哪些挑战，未来将出现哪些发展新趋势?

赔付不均考验精准定价

经过数年探索，惠民保业务从萌芽起步阶段开始步入全面推进阶段，进而成为我国构建多层次医疗保障体系的一大亮点。据不完全统计，目前已经有58家保险机构在27个省份参与了超过100个城市定制型医疗保险项目。

《中国银行保险报》梳理发现，受产品定价、经营管理、参保率等多种差异因素影响，不同城市惠民保产品开始逐步分化，备受关注的产品赔付情况也可谓“冰火两重天”。有业内调查显示，部分地区的惠民保实际保障力度不足，产品赔不出去。如江浙地区某城市的惠民保产品今年收取了约7亿元保费，但上半年只赔出1亿多元;而另有一些地区的惠民保产品已经“赔穿”，比如东南沿海省份的某城市在2020年上线的产品，对内承保机构正面临KPI考核之痛，对外则面临下一年是调费还是退出的选择难题。

被视为“明星产品”的“沪惠保”，上线两个月后也曾陷入是否可能“赔穿”的众说纷纭之中。对此，“沪惠保”主承保方的太保寿险表示，目前来看赔付仍符合预期。“‘沪惠保’近阶段的理赔已趋于稳定。”太保寿险常务副总经理王光剑表示，“沪惠保”填补了“低门槛、广覆盖”的基本医险和“高门槛、高保障”商业健康险之间的空白，其保障重点主要聚焦于医保外目录外医疗费用，产品前期的实际赔付率也说明老百姓确实享受到了实惠，解决了一部分人群的真切医疗问题。

事实上，能否将“一城一策”的惠民保赔付率控制在保险人和被保险人都能够接受的合理区间，一直在考验着保险机构的精准定价与风险控制能力。

目前，当地政府、医保局以及监管机构的支持被视为提升惠民保控费能力的关键要素。以“沪惠保”为例，上海市医保局、上海银保监局、上海市大数据中心等对其给予了大力指导与数据支撑。太保寿险产品开发部总经理陈福生表示：“我们在对每一款惠民保产品进行设计和定价时，都会有针对性根据当地经济发展水平等开展内外部前置条件先行评估，务必与政府相关方沟通，采用当地既往医保数据测算定价，会同政府、监管、共保体各方和总公司各部门进行多次沟通、合议，以完成方案测算评估、调整、审批等内部风控要求，提前预判并规避风险的发生。”

多措并举提升参保“引力”

2020年至今，惠民保加速发展，目前整体呈现价格低、保额高、免赔高、各地政府参与度高的“一低三高”特点。在惠民保的务实推广中，参保率一直被视为衡量一款惠民保产品能否可持续运营的重要指标。

与各地赔付率出现分化类似的是，目前不同地区的惠民保参保率同样参差不齐。数据显示，除上海、浙江、深圳、广州等少数地区外，大部分城市惠民保参保率普遍不足15%。

“如果参保人数不足，保险大数法则不确定性更大，风险难以有效分散、产品持续性不足等情况都有可能出现。”有研究者认为，惠民保长久运营的根本，是保持稳定的参保人群和较高的参保率。

“对于惠民保这样的普惠产品来说，我们认为在项目启动初期能达成30%以上的参保率会是一个比较健康的水平。而为了实现这一目标，就需要充分发挥政府指导力量，结合商保公司庞大的业务员群体，建立线上、线下立体式宣推网络，全方位推动参保率提升。”太保寿险相关人士表示，创下城市定制型商业医疗保险首年投保人数之最的“沪惠保”，推出了“公域+私域、线上+线下、激励相容、风险共担”的上海模式，建立公、私域差异化宣推，各共保体成员的共保比例采用公、私域固变结合，私域推广结果决定公域激励的方式，全面调动各共保体成员的积极性，形成“沪惠保”宣推有机体，最终达成38.5%的首年参保率。

鉴于惠民保业务规律和当前市场实践经验，通过建立风险共担机制的“共保体模式”，也被视为解决惠民保可持续性痛点的重要方式。以“沪惠保”为例，主承保方太保寿险联合另外8家保险公司共同承保，按承保份额分摊风险和保费，对风险加以平滑，从机制上进一步保障了项目的可持续运营及发展。

此外，对于少数参保人群可能出现脱落，继而造成参保率下滑的情形，太保寿险政保业务部总经理刘杰回应称，“太保正在积极探索借助健康管理等增值服务方式，进一步提升参保人群的获得感。同时，通过惠民保产品的升级迭代增强项目保障对参保人群的吸引力，进一步优化整体参保结构和客户黏性。”

专业能力决定优胜劣汰

“分化”之下，惠民保的模式究竟能不能实现较高质量的可持续发展?

业内普遍认为答案是肯定的，只是还需要一些时间。

银保监会政策研究局负责人叶燕斐指出，目前大多数城市定制性医疗保险项目还处于启动阶段，还没经历过一个完整的保险期限，业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能会出现亏损，尚属探索过程之中。

海通证券的研究报告显示，按照我国基本医疗保险参与人数的40%参与率估算，若按平均59元/年的保费推测，惠民保的潜在保费规模约为320亿元/年。有业内人士指出，今后全国惠民保业务或将进一步出现分化，定价不合理、经营管理不善、参保率不高的城市惠民保很可能难以为继，而经得起时间考验的保险机构和惠民保产品则有望获取更大的发展空间。

据悉，作为“沪惠保”的首席承保方，太保寿险正酝酿将“上海模式”的经验推向全国。截至目前，太保寿险在全国惠民保项目中共计参与33个，其中7个为首席承保人，投保期已结束的6个主承保项目参保率均在30%以上。(张瑾)

关键词： 惠民保 赔付保险金额 医疗保障体系 保险产品