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国务院:建立健全门诊共济保障机制 改革职工医保个人账户

2021-04-30 14:17:03    来源:

国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《意见》),提出要建立健全门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户。具体而言,《意见》涉及医保个人账户的改革主要包括这样几个方面:一是“调额”,即改革个人账户缴费计入办法,将在职职工个人缴费部分计入本人个人账户(本人缴费基数的2%),退休人员的个人账户由统筹基金按当年基本养老金平均水平的2%定额划入,企业缴费部分不再计入个人账户;二是“扩面”,即将账户的许可使用人,或者说受益人,从职工个人进一步扩展为其配偶、父母和子女,相当于从保障“个人”转变为保障“家庭”;三是“扩围”,即将个人账户的使用范围,进一步扩展到可以用于支付合规医疗医药费用等,而且可以用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

根据医疗保障事业发展统计快报数据,2020年末,我国参加职工基本医疗保险的人数为34423万人,职工基本医疗保险基金中个人账户累计结存9926.95亿元。可以说,《意见》提出的是一项涉及数亿人、近万亿资金的改革,影响不可谓不广。而自职工医保个人账户设立以来,对其使用规范便一直存在广泛的讨论,各地也有不同的尝试和做法,“家庭共济”等做法就已有地方实践先例。此次《意见》的出台,为下一阶段个人账户的完善与优化明确了方向。

从本质上讲,医保个人账户是一种强制性的“定向”储蓄,其重要性至少包括两个方面:其一,通过“强制”来对抗人的“天性”。人人都面临健康风险,但往往会因为对风险的认知理解不足,或者自律性不足、更偏向于当下的消费等原因,导致风险储备不足。强制的意义首先在于形成医疗储备金,唤醒个人为健康风险进行资金安排的意识。从这个意义上讲,个人账户存在有其必要性。其二,通过“定向”来避免资金的不当占用。一般而言,个人的健康风险会随年龄的增长而增加;统计数据表明,除婴幼儿时期外,个人的医疗费用指数会随年龄增长而攀升。个人为医疗进行定向储蓄,就具有了在年轻时预备年长时、健康时预备疾病时的意义,可以实现风险在人一生中的“纵向”分散。如果医疗储蓄被其他用途挤占,也就失去了医保个人账户的“初心”。

当然,也正是因为这种制度安排的初心,医保个人账户天然缺乏人群间的“横向”互助互济属性。在实践中,这直接导致个人账户使用效能有限——近年来,个人账户余额快速增长,仅2020年一年间便增长约1650亿元,但其资金回报有限,赶不上医疗卫生总费用近十年间年均14%的增幅,换句话说,在目前的条件下,个人账户代表的“纵向”平衡机制的实际效率,并没有跑赢社会统筹代表的“横向”分散机制。此外,个人账户基金的“定向”性贯彻并不彻底,一些地区个人账户的使用失范,未必严格用于医疗保健用途,在个别地区个人账户还可以取现消费,存在较为严重的漏损现象。

所以,医保个人账户的长期健康发展,势必需要解决几个重要问题:一是,医保缴费如何在社会统筹和个人账户之间配置,以求取纵向积累与横向互助之间的平衡?二是,如何提高个人账户资金的制度回报率,以提升资金使用绩效?三是,如何切实保障个人账户资金的“定向”属性,让积累资金切实用于健康风险保障?

《意见》提出的改革措施,对上述问题做出了全面回应:对问题一,通过“调额”,将原本划入个人账户的单位缴费部分划入社会统筹资金池,从而更大程度发挥社会共济的功能,这在当下的条件下显然是更有利于放大资金使用效能的;同时将个人缴费部分全部划入个人账户,仍然让个人账户发挥其基本功能,形成一定的定向资金积累。对问题二,主要是通过“扩面”和“扩围”,将“个人账户”升级为“家庭账户”,增强个人账户使用的灵活性,提供家庭成员之间的互助共济能力,相当于放大了个人账户的制度回报。对问题三,《意见》明确了个人账户的使用范围和使用“禁区”,同时指出要完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户的使用、结算等环节的审核,以防止账户资金漏损。

可以说,《意见》提出的改革措施,有利于提高个人账户资金的使用效率,有利于实现制度更加公平可持续。面向未来,对于如何进一步优化医保个人账户,也许还可以进行更为深入的探索。例如,是否可以考虑进一步拓宽医保个人账户的许可使用范围,允许职工及其配偶、父母、子女使用账户余额购买符合特定要求的商业健康保险?我国基本医疗保险已经实现全覆盖,但在目前的发展阶段,其保障程度还相对有限,要获得更为全面的保障,势必需要商业保险作为补充;对于个人而言,医保个人账户能够积累的资金相对有限,抗风险能力低,但如果能够用其购买补充商业保险,就可以显著放大保障水平。当然,因为医保个人账户缴费是可以在税前扣除的,所以可用其购买的商业健康保险也应该符合相应的规范和条件,可以结合税优健康险的国际国内实践经验进行论证。

更进一步地,或许可以探索扩大医保个人账户的资金来源,以账户为基础考虑个人所得税优待。个人按规定的缴费比例或办法实际缴付的基本医疗保险费,可以在个人应纳税所得额中扣除;而2019年起施行的《个人所得税法实施条例》明确,个人购买符合国家规定的商业健康保险等的支出,属于“依法确定的其他扣除”。两类扣除虽然性质不同,但都具有同样的节税机理与效果。如果可以允许个人建立税优健康“账户”(可以确定享受税收优惠的缴费上限),并允许其将两个账户资金合并以购买合规商业健康保险产品、支付合规健康费用,不仅可以扩大税收优待政策的惠及面,激励消费者进行更多的“定向”积累,增强个人账户的抗风险能力,而且可以将资金、税收、产品等信息在账户层面汇总,避免资金和产品的碎片化,便利消费者更好地进行健康保障安排。可以说,面对老龄化深化和疾病谱高级化的趋势,我们的改革探索和思考不能停歇。

关键词: 职工医保

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