首份针对“惠民保”的监管文件正式出炉!

6月2日，银保监会办公厅正式下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(下称《通知》)，规范保险公司城市定制型商业医疗保险(下称“定制医疗保险”，俗称“惠民保”)业务、量身打造发挥市场机制作用服务民生保障，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为列出“负面清单”。

这也意味着，自2020年开始全国遍地开花的“惠民保”将迎来强监管。

应遵循商业健康保险经营规律

《通知》指出，在发挥市场作用、服务民生保障方面，保险公司开展“惠民保”业务，应遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案。

同时应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

《通知》强调，定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。

《通知》还要求保险公司坚持稳健经营、提供专业服务。

具体来看，保险公司应对“惠民保”业务进行审慎评估，严格按照相关要求开展产品回溯工作，健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

还应具备稳定、专业、规范的服务能力，能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务，具有与开展业务相适应的信息系统，以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。通过互联网平台接受在线投保的，应遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

此外，应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。

重点查处九大违规行为

《通知》明确指出，保险公司对开展“惠民保”业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书，指导和督促分支机构依法合规开展业务，加强业务全流程管理，完善落实内部问责机制。

《通知》要求，银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。

并重点查处以下9大问题：

·保障方案缺乏必要的数据基础;

·未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;

·参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;

·违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;

·拖赔惜赔;

·冒用政府名义进行虚假宣传;

·合同期间内单方中途退出;

·泄露或违法使用消费者信息;

·其他违法违规行为等。

同时鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建交流平台，实现资源共享，引导保险公司依法合规开展业务，提升行业服务效能。

持续发展待观察

惠民保到底有多火?众托帮联合创始人兼总经理龙格提供的统计数据显示，2020年共有23省82个地区179个地市111款产品上线，全国范围内累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

2021年，惠民保热度依旧。龙格向《国际金融报》记者提供的最新数据显示，截至2021年5月12日，共有19省56个地区134个地市69款产品上线，全国范围内累计超过4000万人参保，保费收入超30亿元。

据龙格保守估计，2021年全年参保人数将达6000万，破7000万也大有可能。

值得一提的是，近期大火的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”也交出了较理想的成绩单。据上海市保险同业公会副秘书长伍国良在平安养老ESG战略发布会上透露的数据，自4月27日上线至今，“沪惠保”已有575万人投保，占可参保人数的30%。预计到投保结束时的6月30日，投保人数可能会达到700万。

事实上，对保险公司来说，核心关注点一直都是可持续性问题，比如参保率低、面临亏损、带病群体大等问题。对参保人来说最关心的是续保问题，尤其是第一年已经申请过理赔的人，第二年是否还能参保。

申万宏源在其研报中也提到，当前惠民保实务推广中仍有诸多问题，一是市场化定价机制有待破局，未来需要进一步探索市场化定价，有效形成完善的浮动费率机制;部分地区出现“一城多款惠民保”密集推广现象，长期来看不利于提升单个产品投保率。二是投保人群平均年龄整体偏高，对二次开发和经营压力带来挑战。三是惠民保受价格普惠定位的约束，面临产品保障范围有限、免赔额较高的窘境。

其表示，未来提高商业保险公司对医疗数据的可及性，实现准确定价、精准控费，是解决惠民保可持续性痛点的重要方式。

关键词： 商业健康保险 健康保险 惠民保 违规行为