近日，中国保险行业协会健康保险专业委员会工作会议在上海举行。在此次会议上，中国太保发布《健康保险大数据产业应用研究》白皮书(以下简称《研究》)，聚焦健康医疗大数据在健康险领域的创新和发展，为商业健康险成为多层次医疗保障体系的重要补充提供支持。

险企布局健康医疗大数据

商业健康险的发展对于构建中国特色多层次医疗保障体系、支持“健康中国”战略有重要作用。近年来，我国商业健康险规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽。

快速增长的背后，是两种变革同时进行，相互促进。中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃表示，当前，商业健康险行业正从重营销、轻体验的粗放型发展模式，向以客户体验为导向、以数据和科技为驱动的精细化和专业化的发展模式转型。当前，保险行业在健康医疗大数据的建设和应用上已经初见成效，正在不断推进保险产品多样化、营运服务智能化、健康管理精准化等方面的创新。大数据生态逐渐成为商业健康保险经营转型创新发展的重要支撑，大数据技术也将不断助力“疾病诊断”和“疾病治疗”，向“健康管理”“疾病预防”和“康复管理”等领域延伸，更全面地补偿国民因健康问题引起的损失，同时，做好国民疾病的预防和干预，以提升整体健康水平。

《研究》显示，保险行业普遍重视健康医疗大数据的应用，在资金、技术和人才上均有所布局，旨在运用大数据赋能业务并提升客户服务水平。据调查，目前，健康医疗大数据已被应用于保险业各大业务环节，理赔和承保这两大核心业务环节对其最为依赖。另外，已有七成险企进行了大数据应用的投入，规模越大的公司投入力度就越大，大型险企中约四成企业资金投入已超过千万元，且计划持续在大数据应用方面进行投入。

营销和理赔是关键痛点

不过，金小桃认为，在当前开展健康医疗大数据的工作过程中，保险公司也面临着多种挑战，不仅制约了大数据应用的价值和成效，也使部分保险公司在进一步投入大数据建设和应用时变得相对保守。

《研究》显示，在实际业务应用中，展业营销和理赔环节痛点最突出。客户画像不精准和客户难以触达是险企在营销展业路径上遇到的重大阻力：大型公司需要健康医疗大数据来提升其庞大代理人队伍的展业能力，并开拓更多元的数字化展业渠道，以服务好规模庞大的大众市场;而成长型公司则需要借助大数据应用来拓展数字化获客渠道并提升展业效率，以弥补其在传统渠道上的劣势。

在理赔环节，理赔资料数字化程度低，影响了理赔流程的线上化和自动化程度，给反欺诈带来了很大的挑战。整体来看，规模越大的公司，在理赔环节的痛点越严重。大型公司因经营范围广，涵盖较多信息化程度偏低的地区，所以理赔资料的数字化程度总体较低，导致理赔欺诈的问题较严重。

对理赔欺诈具体情形的分析显示，“理赔疾病与投保前病史高相关”和“单据造假”的情况较为常见。对此，受访险企普遍认为，未打通与医疗机构的数据，是导致理赔欺诈现象难以遏制的重要原因。

群策群力赋能健康险创新发展

近年来，在“互联网+健康医疗+保险”模式下，中国保险行业协会也通过技术赋能、人才赋能等方式推进行业大数据能力建设和发展，多个与健康保险相关的平台已上线。

比如，在产品创新方面，通过对健康医疗大数据的深度挖掘和分析，平台可以开展健康风险分类和疾病趋势预测。一方面，为不同险种(医疗、疾病、护理、失能和意外等)产品开发提供支持;另一方面，对不同人群进行差异化定价和个性化服务推荐。

又如，在健康管理方面，平台协助险企在健康教育、体检预防、诊断治疗、医疗付费和预后康复等方面发挥作用，提升健康险在医疗保障体系中的地位，满足社会多样化的健康保障需求。

《研究》认为，未来，商业健康险将继续在探索中不断发展，成为医保的有利补充、可靠的综合健康服务管理伙伴。接下来，行业一方面需进一步加强业内交流与合作，充分运用既有数据资产和能力，推进商业健康险的多元化发展，扩大医疗保障覆盖的广度和深度;另一方面，加快完善和健全现行健康医疗大数据相关的法律法规与政策，为健康医疗大数据的跨行业应用提供法律法规支持。

关键词： 中国太保 健康医疗 医疗大数据 商业健康险