近年来，我国医疗保障体系不断完善，基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度相互配合和补充，有效减轻了人民群众的医疗负担。为了进一步保障重大疾病和多种医疗需求，促进各种医疗保险之间的有效联系，产生了社会商务融合型普惠型健康保险(以下简称普惠保险，各地也被称为惠民保)，2020年井喷发展迅速。这种政府主导、商业保险承包、自愿保险、多渠道筹资的重大疾病补充医疗保险制度，本质上是商业健康保险，低保险费、高保险费、宽门槛是其主要特征。普惠式健康保险的定位主要是针对居民的重大疾病风险，将医疗保险无法复盖的高风险成本转嫁给商业保险，而不是基本医疗保险未复盖的费用的全面保障。

“普惠型补充医疗保险试点中的典型经验，是对医疗保障制度体系的优化。下一步，要加强行政机制和市场机制的衔接，要提高参保率并防范逆选择的风险，要探索对不合理医疗的管控。”全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼在日前举办的“2021普惠型补充医疗保险发展研讨会”上如是说。

中国社科院金融研究所所长、国家金融与发展实验室主任张晓晶表示，为贯彻党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，切实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与深化医疗保障制度改革有效衔接，助力普惠保险发展，中国社会科学院金融研究所、国家金融与发展实验室课题组完成了《城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位》报告。报告指出，在城市定制型商业医疗险试点当中涌现出了普惠型补充医疗险这一新业态，普惠型补充医疗险体现了社会主义市场经济特色，实现了政府有为、市场有效、群众有感。当下，亟需从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面加以明确定位。

据了解，截至2021年6月底，至少112个地级及以上城市(包括四大直辖市)推出了专属的城市定制型商业医疗险，浙江省丽水市、广东省珠海市等地进行了有益探索。

报告课题组负责人、国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任阎建军从模式全景图、模式评价、制度定位与优化三个方面对报告进行了解读。

报告指出，现有的医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足防止因病返贫任务要求，这是城市定制型商业医疗险得以兴起的基本原因。

报告把现有的城市定制型商业医疗险产品分为五类模式，引入普惠性评价，从体制机制创新两个视角加以评价。城市定制型商业医疗险五类模式呈现出以下三方面特征：一是随着政府或医保行政部门推动力度加强，普惠性加强;二是“天花板”现象。如果各级政府不介入，只靠医保行政部门或其他行政部门，参保率一般不能突破40%;三是完全市场型模式和非医保部门指导模式的普惠性明显不足。

阎建军分析认为，政府引导型和医保部门推动型模式，都在探索政府和市场协同发力、优势互补的医保治理之路。在行政推动力度方面，政府引导型模式强于医保推动型模式，发挥了强力组织动员能力，实现“总量大、成本低、覆盖广、待遇高”的目标。两类模式的共同点是医保局对产品方案严格把关，坚守普惠底线。确保精准定位，重点解决大病和重症患者高额医药费用负担。确保保费低廉，基本医保目录与普惠型补充医疗保险的保障范围紧密衔接。

在保险机构经办能力建设方面，两种模式都在进行有益探索，培育并发挥商业保险机制灵活、响应快速的优势。两种模式当中的绝大多数城市都是实现了参保结算一体化、基本医保数据共享，以及城市定制型商业医疗险与当地基本医保和大病保险的保障范围紧密衔接。

国家金融与发展实验室理事长李扬谈到，采取进一步做大医保基金总盘子来完成防止因病返贫任务的办法，将使得各级财政不堪重负。总体来看，对于群众在基本医保目录外的高额医药费用负担，单纯依靠行政机制和市场机制都难以走通。在“普惠型补充医疗保险”制度建设方面，丽水市、珠海市等试点地区进行了体制机制创新等有益探索，产生了较好效果，值得进行理论总结和分析，从而为深化医疗保障制度改革作出贡献。

报告指出，普惠型补充医疗险，解决了基本医保等政策性险种覆盖范围广但保障程度低，商业保险保障形式灵活但门槛高、覆盖面窄的问题，在基本医保和大病保险等政策性保险已经成为防止因病返贫核心层次的基础上，建议把普惠型补充医疗险作为防止因病返贫另一核心层次，为大病和重症患者在政策目录之外的高额医药费用提供精准保障。

报告提出了当前规范城市定制型商业医疗保险市场的思路，并强调指出，监管部门应当明确普惠性的基本标准，可从以下几方面着手进行：一是共保体(含其他参与方)和政府约定的经办费用率上限拟以不高于10%为宜。二是加强透明度。引入经办费用率公示和赔付率公示制度;建议在确保患者隐私的前提下，各类项目每年公布前十大理赔案。三是关于参保率指标，可以参照医保推动型模式前三名水平，目前这一指标的取值为≥28%，具体指标水平需要进一步研究。四是参保门槛实行“三不排除”原则，即参保人中不排除老人、不排除病人、不排除已享受重大疾病待遇人员。

在随后举行的圆桌论坛上，来自业内专家学者普遍认同普惠型补充医疗险的准公共产品定位，强调要从筹资端、支付端和服务端来探索产业融合机制，把政府支持的民生工程办好。

普惠式健康保险在实际运营中发生过一城多保的现象。也就是说，很多商业保险公司发售了不同的普惠式健康保险产品，为了占领市场，一些商业保险公司开展了价格竞争，甚至搞笑了市场营销。如果是没有医疗保险部门介入的商业健康保险市场，企业行为由银保监督按照行业监督原则监督的医疗保险部门背书的商业健康保险市场，政府部门开放竞争，允许不同的保险公司提供多种保障产品，在经营风险自负的前提下，让人们用脚投票。目前，中国大多数普通健康保险产品刚刚投入市场，医疗保险部门、监督部门、商业保险公司都要找到自己的定位，明确界限，明确责任，使普通健康保险真正成为中国多层次医疗保障体系的有效组成部分，为减轻人民群众的疾病负担做出贡献。

关键词： 保险业 医疗保障 参保率 医疗保险制度