“大病保险制度从2012年建立以来已覆盖12.2亿城乡居民。”在近期中宣部举行的“中国这十年”系列主题新闻发布会上，银保监会副主席肖远企介绍。

大病保险是一项具有中国特色的保险制度。2012年，国家发改委、原卫生部、原保监会等6部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，揭开了大病保险试点推行的序幕。它是从城乡居民基本医保基金中划出一定的比例或额度作为大病保险资金，由商业保险机构承办，为大病患者在基本医保报销基础上再次给予报销。

《中国银行保险报》记者了解到，十年来，保险业在全国积极承办大病保险业务，累计赔付超过6000万人次，参保群众大病报销比例平均提高了10-15个百分点。保险年度支出超过500亿元，有效保障了个体不因重特大疾病而陷入贫困。其中，个案最高赔付超百万元。

大病患者的第二重保障

大病保险制度对于减轻患者大额医疗费用负担起到了非常重要的作用。

2018年1月，家住甘肃省临夏州的11岁女孩赵红(化名)在与病魔斗争5年后，顺利进行了骨髓移植手术。“如果不是大病保险为我们报销了100多万元的医药费，孩子可能等不到骨髓移植这一天。”赵红的母亲石女士对这一政策充满感激。

据悉，甘肃省推出针对重大疾病患者的费用再报销政策，即经基本医保、大病保险报销后，对城乡居民个人自付合规医疗费用超过3万元的部分，大病保险再次给予按比例分段递增报销。赵红在2017年度先后5次住院，总共花费149.09万元，其中，大病保险报销110.91万元，承担将近75%的医疗费用。

大病保险是大病患者的第二重保障。来自江苏省江阴市的周女士于2021年8月24日至2021年10月17日因“心血管疾病”住院治疗，发生医疗费用23万元，基本医保报销额度达到封顶线10万元后，大病保险又报销了7万元，个人自付6万元。其中大病保险提高30.4%结报比例。

据承办江阴大病保险的太平洋寿险介绍，该公司以大病保险为抓手，聚焦基层民生保障，配置有医疗专业背景的人员，提升服务效率，确保群众及时享受大病保险待遇。江阴大病保险还被列入2020年江阴市政府“为民办实事”项目。

在广西，大病保险“一降一提”扶贫倾斜赔付机制逐步构建。广西银保监局相关负责人介绍，2016年大病保险对建档立卡贫困人口提高赔付比例5个百分点，2018年在全区全面落实“降低起付线50%、提高赔付比例10个百分点”的扶贫倾斜赔付机制。2021年以来继续实施倾斜政策巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。2016年至今，累计超过210万人次特殊人群获得倾斜补偿。

一系列创新模式涌现

大病保险制度运行十年来，先后涌现出湛江、太仓、江阴、金华等典型模式。业内普遍认为，这种从基本医保基金中拿出一小部分购买商业保险的方式，放大了基本医保的保障效应。

不过，“因地制宜”是大病保险的重要特征。各地区依据当地经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等制定大病保险保障范围、筹资标准、支付比例等，并在运营模式上不断创新。

从筹资水平看，各地普遍在15-60元之间。从项目类型看，有保险公司承担主要风险的保险合同型，有委托管理型，还有保险公司与政府分担风险的共保联办型。

中国人寿寿险公司相关负责人介绍，2012年，青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作，公司为海南、黄南、果洛和西宁等三州一市近230万城乡居民提供大病保险服务，打造了“一站式”“一体化”服务模式。

2018年，中国人寿寿险金华分公司作为主承保商承办金华大病保险项目，该项目配合当地政府实施了覆盖全民、制度统一、待遇统一、政策统筹的“选缴保费法”大病保险制度，为全国首创，实现了“政府引导、公众参与、社会协同”的医保治理模式。

广西崇左创新试点由保险公司承担各项保障政策费用统一垫付以及与相关单位分摊结算的工作机制，在全国较早实现特殊人群住院免交押金，出院仅需支付住院总费用10%的自付部分。此外，创新提供多项“大病保险+”服务。在大病保险医疗保障的基础上，利用意外伤害保险、定期寿险对特殊人群人身风险进行补位保障，持续完善针对特殊人群提供健康管理服务。

“在经办大病保险服务中，发挥保险机构精算定价、风险管控、服务网络等优势，可以提高保险精算水平与筹资保障相互匹配，有效提升人民群众的获得感和满意度。”国元保险相关负责人表示。

完善与规范进行时

2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》又对大病保险提出新要求——“完善和规范”，还提出强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

值得关注的是，银保监会不断完善大病保险监管制度。2021年印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》，整合了此前分散的监管制度，构建起覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。

进一步促进大病保险持续健康发展，也是当前承办这项业务的保险公司努力的方向。中国人寿寿险公司表示，商业保险机构应充分发挥专业技术优势、风险管理优势、服务优势和市场化运行机制，加大医保科技投入力度，通过智能审核、大数据分析等手段，共同提高医疗费用管控水平。同时，也要提供多样化的健康保险产品，在全民医疗保障体系建设中进一步发挥应有作用。

太平洋寿险表示，公司将继续积极参与制度完善优化，建立社商合作的稳固基础，完善承办过程中与政府的合作机制，助力大病保险制度行稳致远。(朱艳霞)

关键词： 大病保险业务 大额医疗费用 医保治理模式 保险机构