城乡居民大病保险制度开展十年，已成为中国特色多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是我国广泛开展社商合作的首个制度安排，研究其经办成效、规范完善和高质量发展非常重要。

大病保险的制度意义

第一，从制度设计来看，实现“基本普惠+大病特惠”创新思路。我国基本医保“保基本”目标已经实现。大病保险从制度设计上，改变了基本医保普惠式的保障，根据高额医疗费用负担，实现对大病患者倾斜性特惠政策，使更多的医保资源向医疗费用较多的参保人倾斜。2021年，全国大病筹资约800亿元，占居民医保基金(9724亿元)的8.2%，而大病保险对受益人群的保障水平提高约12%-15%，具有明显的保障放大效应。

第二，从行业作用来看，履行“公共服务+社会管理”全新使命。商业保险机构经营大病保险，改进了政府提供公共服务方式，转变了政府职能。引入商业保险机构承办大病保险，建立“管办分离”的运行机制，是医改“建机制”的重大创新。

第三、从经营管理来看，要求“风险管控+优质服务”实践挑战。只有把风险管控、优质服务做到位，放大资金使用效应，体现行业的经办效率，才能体现行业承办的优势。

经办成效与存在的问题

保险公司承办大病保险取得了三方面成效。第一，形成医疗保障合力。大病保险制度实施以来，大病患者实际报销比例在基本医保的基础上平均提升了10-15个百分点，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题。特别是针对建档立卡贫困人口采取进一步倾斜性保障。

第二，激活医保经办活力。由政府为全体居民提供基本医疗保障，重在保障社会公平。通过引进商业保险机构开展大病保险，充分调动发挥保险业在精算技术、风险管控等方面的经验和优势，为提高大病保险的医疗保障水平和服务质量贡献力量，重在实现效率。各地基本医保经办力量不足，保险公司介入，通过大病保险“合署办公”形式，为基本医保经办人力进行补充。

第三，促进商保承办动力。商业健康保险部分承担大病保险风险的财务安排及优胜劣汰的竞争机制，使其有更大的动力，充分利用市场化机制整合社会资源，不断提升自身的专业水平。

不过，尚存三方面的问题。第一，未能实现“保本微利”,保险公司经营存在较大的风险敞口。第二，缺少激励约束机制和绩效评价机制。在医保数据适当开放共享、对医疗机构进行巡查、智能监控等方面，对商业保险机构授权不足。第三，竞争机制出现固化格局。目前大病保险由政府招标，每个周期一般为三年。这种模式下，由于商业保险机构开展大病有前期投入，合作方变更会带来系统对接、服务人员等转移。因此，重新招标后仍选择原承保公司凸显固化格局。

促进大病保险规范完善和高质量发展

完善三大社商合作机制，推进大病保险规范发展。一是筹资动态调整和控费共享机制。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下，大病保险筹资标准需做好精算测算，定期合理调整，以支撑制度功能长期稳定发挥。对于商保机构参与飞行检查等查处资金，允许大病保险部分退还回商保机构，以强化其控费能力和动力。二是社商融合互补机制。在经办管理、支付方式改革、风险管控等方面，形成基本医保和商保的一体化服务，一体化监管和一体化支付的合力。同时，在异地就医管理、疾病管理、多层次保障等方面，发挥商保机构的作用。三是双向风险调节机制。建议将大病单向的风险调节机制变成双向调节，使盈余返还与亏损补偿相对对称，风险敞口相当。赔付率低于约定比例时，允许商保机构分享其中的一定比例。对于超赔部分，商保机构承担一部分(如20%)，以形成相对对等的风险调节机制。同时，考虑到我国医保尚未完全定型，不同年份间医疗费用上涨差别较大，影响大病保险经营波动性，因此，建议大病保险可在不同年份间实现纵向的盈亏调剂和基金清算。

实现三个有效衔接，实现大病保险高质量发展。一是鼓励引入专业商业保险机构参与。建议各地医保局在招标环节，更多设置商业保险机构优质服务能力、DRG/DIP支持能力、飞行检查专业控费能力等指标，引导更多的专业商业保险机构参与。二是数据互联互通。总结大病保险与基本医保的系统对接和数据互联互通经验，实现标准化、规范化对接。三是信用共建共享。汇总全国各级医保对医疗机构违规处理情况，建立医保、商保共享医疗服务机构信用制度，并应用到大病业务中。

优化三大制度环节，推动大病保险可持续发展。一是研究取消大病保险封顶线。取消封顶线对基金支出影响不大，但对高额医疗费用的人群却能大幅降低个人医疗负担。二是动态调整起付线。根据人均收入增长等，动态调整大病保险起付线，持续满足及基金收支情况，动态调整大病保险起付线达到当地人均可支配收入的50%，这也有利于释放大病保险筹资增长压力。三是优化不同费用段报销比例。为进一步减少参保居民高额医疗费用负担，可结合医疗负担情况，适度调整不同费用段报销比例。(冯鹏程)

关键词： 保险公司 社商合作机制 大病保险 医疗保障水平