国家医保局12月8日公布，2018年至2021年10月累计追回医保基金约506亿元。医保基金被称为老百姓的“救命钱”，但骗取医保基金的案件时有发生。为此，国家相关部门加大了医保基金的监管力度。国家医保局在2019年5月启动了为期两年的基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(“两试点一示范”)，目前已进行了阶段性总结。在试点进程中，80%的试点城市引入了商业保险公司参与。

近年来，商业保险公司作为第三方力量积极参与了医保基金监管工作，并且取得了一定成绩。在2019年5月，国家医保局启动了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(以下简称“两试点一示范”)，期限为两年。至今，“两试点一示范”已经进行阶段性总结，后续还将扩大试点。2020年7月国家医保局发布的报告显示，在20余个国家信用体系试点城市中，80%引入了商业保险公司参与基金监管。

“救命钱”不是“唐僧肉”

医保基金覆盖面达13.61亿人，基金规模3.1万亿元，为缓解“看病难、看病贵”发挥了重要作用，被称作老百姓的“救命钱”。但由于其使用主体多、链条长，涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保经办人员等众多环节，骗取医保基金案件时有发生。

现实中，一些医疗机构和个人通过虚构病情、伪造病历、虚报耗材等方式骗取医保基金，或是伪造、变造报销票据凭证骗取医保基金。

根据公开资料，四川省达州市宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以院长王某才为首开始有组织地诈骗医保基金。为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元。医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病历整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。

然而，“救命钱”不是“唐僧肉”。“国家医保局成立以来，一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓。”国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明表示，如今已初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。2018年至2020年10月共检查定点医药机构234万家次，查处100万家次，追回医保基金506亿元。

两试点一示范

“医保基金监管从2000年实施基本医保制度就已经开始了，但当时以手工方式为主，监管手段落后。随着医保覆盖人群不断增加和基金规模不断扩大，加之过度医疗服务行为普遍存在，欺诈骗保案件屡禁不止，传统的监管方式远远不能适应新形势下基金监管的现实需求，因此国家医保局开展了‘两试点一示范’工作。”上海市医保协会副秘书长、国家医保保障局信用体系建设专家技术指导组成员龚忆莼表示。

开展“两试点一示范”之初，国家医保局表示要“形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。”“试点地区探索创新的信用管理经验、模式和标准，具有较高的借鉴和指导价值。”龚忆莼说。在谈到试点成果时，龚忆莼表示，引入了包括商业保险公司在内的第三方参与基金管理，既解决了人力不足的困难，又解决了专业力量薄弱的困难。

“泰康一直积极为国家医保局指标体系方案献策献力。”泰康养老相关负责人表示。泰康养老服务的陕西省汉中市、安徽省安庆市、江西省赣州市、宁夏回族自治区石嘴山市、河南省开封市5个国家医保基金监管信用体系建设试点地区，以及江西省南昌市国家医保智能监控示范点，全部获评优秀。

基金监管风控体系建设全覆盖、全流程、全方位，采取“智能+专家”“本地+异地”“线上+线下”的方式。一是“智能+专家”。通过智能审核系统筛查可疑案件，再由医疗专家进行分析，与医疗机构进行沟通确认。二是“本地+异地”。对于本地案件进行费用合理合规性审核，对于异地就医的案件利用泰康千人调查队伍、千人经办团队及垂直管理优势，做好异地就医真实性调查。三是“线上+线下”。线上可共享北京、武汉双中心及泰康投资的仙林鼓楼、康复医院上千名专家医师团队。线下通过住院监督及派驻医学人员巡查。

医保信用体系管理平台方面，泰康利用在循证医学知识库、智能审核系统、医保大数据分析等方面核心能力，凭借既往政府医保类业务合作经验，依托自建医院的医疗专家团队、产品精算团队、大数据分析团队及IT系统团队，共同打造医保信用体系管理平台。

险企参与

安徽省安庆市根据信用体系建设管理需求，在泰康支持下，开发了安庆市医保基金监管信用体系管理平台。该平台纳入了“信用安庆”管理平台，通过“信用医保”专栏与“信用安庆”互联互通，实现纵到底、横到边，市县一体化、多部门互联的立体化应用平台。2020年5月，段政明在参加安庆医保基金监管信用体系平台上线启动仪式上提出，安庆市迈出的一小步标志着全国医保基金监管工作迈出了一大步。

“作为中标第三方合作公司，泰康发挥信息技术优势，开发新媒体手机移动终端，畅通医保社会监督员沟通交流渠道。”泰康养老介绍说，这个平台有助于发挥社会监督员的作用，让社会监督员收集的信息、意见和建议能够及时、准确地汇总到信用监管平台，为社会监督赋能、为信用监管助力。安庆的试点工作还将长护保险定点机构纳入信用评价，通过试点叠加效应促进工作创新。

据介绍，安庆采取了多部门联合加强医保基金监管，对督查中发现的违规线索，及时移交当地相关部门查处，信用事件纳入基金监信用体系评价，实现医保基金监管的监督再监督。泰康参加了医疗机构44家次的暗访，其中公立医疗机构 17 家，民营医疗机构 27家，移交问题线索9条，已查实处理7家，追回基金16.27万元，中止结算2家，有力地推动了基金监信用体系建设工作。

江西南昌是泰康养老服务的智能监控示范点。一方面要提升智能监控功能。针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。另一方面要丰富智能监测维度。运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果。推广视频监控、人脸识别等新技术应用，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。(王方琪)

关键词： 医保基金 药品进销 保险定点机构 智能审核系统