在美国，医疗卫生服务产业规模巨大，约占经济总量的20%;而绝大部分医疗卫生服务是由健康保险来“买单”的，这意味着健康保险所管理运营的医疗服务费用支出高达“万亿量级”美金。目前，在美国，获得健康保险的途径主要有三类：一是通过自己的雇主、配偶或父母的雇主来获取。二是通过参加公共(政府运营)社会保险计划，比如老年和残障医疗保险计划(Medicare)和贫困者医疗救助计划(Medicaid)等来获取。三是消费者个人自己直接从商业健康保险公司购买获取的。

一、美国团体健康保险的多样化起源

美国早期健康保险形式主要指“意外伤害和失能保险”，起源于19世纪后期，主要为因人的生命或健康受到伤害而引发的支出提供补偿。在当时，合作社(cooperative societies)非常盛行，比如最著名的互助共济会(Mutual aid society)，提供了大量的风险保障。“到20世纪20年代，超过1/3的成年男性从互助共济会中领取疾病、意外伤害、死亡保险金”(Gottlieb 2007)。这些合作社一般都由同行业的人员组成，风险分散能力和规范性较弱。众所周知，精算定价是现代保险的基础核心，但在合作社的运作中，几乎没有任何的保险精算定价。

随着合作社的进一步扩展，“行业疾病基金(industry sickness funds)”开始崭露头角，并逐渐发展成19世纪末期和20世纪初期最大的行业组织”(Murray 2007)。行业疾病基金主要为同一家企业的雇员提供保障，一般由员工通过雇主或工会来组织实施，提供了包括因病离职等在内的补偿，是美国团体健康保险的萌芽形态。这些行业基金与合作社相似，都得益于赞助商的资金支持，也面临着合作社所面临的资金持续性等问题，通常情况他们会使用医疗体检等手段来保证参保人员的风险水平维持在可控范围。

在美国早期健康保险赔付中，通常采取固定金额的形式进行赔付。但随着医疗技术的进步，这一赔付方式与医疗服务费用日益增长的矛盾愈发凸显。1929年，位于德克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医院开发了 “预付制住院保障计划” (prepaid hospital coverage)，该计划覆盖了贝勒大学全体老师。“1250名老师，每月向贝勒医院支付50美分的保费;相应地，在未来的12个月内，每位教师都有资格接受共计21天的半私人化的住院服务”(包括手术室的使用和其他附属服务，比如麻醉剂、实验室检验等)(Fein，1986;Kimball 1934)。在这项计划中，我们可以看到“管理式医疗”的雏形：对罹患疾病的消费者，不是直接给付现金，转而提供相应的医疗服务。贝勒医院模式后来被发展为“蓝十字”计划。

行业疾病基金和以贝勒医院模式为代表的预付制健康保险是美国团体健康保险的早期起源形式，但真正将企业与健康保险计划牢牢地捆绑在一起则是政府的税收政策。二战后，美国政府面临的最大的宏观经济困难就是日益增长的通货膨胀。联邦政府为了降低通货膨胀，所采取的政策措施之一就是对工资和价格实施管控。这样一来，存在用工竞争的企业，为了稳定企业的劳动力，就不得不开始尝试其他方法为员工提供福利，由雇主提供的健康保险就是很多雇主选择提供的员工福利之一。针对由雇主发起设立的健康保险，政府出台了相应的税收政策。美国税务局在1954年规定，由雇主提供的、作为福利的健康保险可以不纳税(Thomasson 2003)。二战后美国商业保险商的增加，一定程度上，是健康保险市场上雇主需求增加催生的结果，这使由雇主提供的团体健康保险成为美国最为常见的健康保险保障来源。

二、美国公共医疗保险制度的问世和发展

政府提供的健康保险计划的问世和发展是美国健康保险发展历程中的里程碑事件。老年人口平均医疗费用支出比一般人群要高，而他们获得相应的商业保险保障的难度又很大。为应对这一社会问题，1965年，美国政府设立了老年和残障医疗保险计划(Medicare)和贫困者医疗救助计划(Medicaid)，这两个计划是美国政府在健康保险上的首次突破，是社会保障法(social security act)的一次扩展。

Medicare和Medicaid同期诞生，有相同的要素，比如与社会保障的联系。现阶段，在联邦层面由联邦政府的一个行政部门，即隶属于美国卫生与人力资源服务部(HHS)的医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)来统一运营，但两项计划在很多方面都有所不同。

Medicare被设立为系列的全国性计划;参保资格主要是年龄(后来也扩展到其他人群)，被设计成为65岁及以上人提供住院和医生服务;其保障分为A、B、C、D四部分。

而Medicaid则是联邦政府和州政府合作发起的项目，联邦政府承担Medicaid的部分支出，州政府负责剩余部分并负责项目的运营管理;参保资格是收入、资产、健康状况等的综合评估，被定义为“增加极其贫困人员对诊疗服务的使用以及减少个人自付支出的负担”。年龄在65岁及以上、19岁以下的未成年人、孕妇、身患残疾的人士、照顾儿童的父母或成人(在某些州)、符合条件的移民等都有资格申请Medicaid。各州Medicaid的保障内容都会有所不同，设立时间也有所不同，导致了各州Medicaid参保率的不同。“各州对收入消减、家庭构成(如，单亲父母、配偶一方失业)以及是否为贫困人口提供了医疗保障等，认定的标准也都是不同的”(Weissman and Epstein,1994)。

与商业健康保险不同，Medicare和Medicaid带有显著的社会保险的特点和目的。当健康保险公司、医疗服务提供者、雇主等不同主体代表特定经济主体利益时，政府致力于代表全体社会利益。与传统保险关注风险厌恶和追求健康资本维持不同，Medicare更强调社会资源的再次分配和政策性解释。Medicare和Medicaid可以被看做是针对大量人群的医疗服务费用支出提供的安全网。“2013年，Medicare覆盖了5230万人：为4350万65岁及以上老年人和880万残障人员提供了保险保障”;“2013年， Medicaid平均为约5890万人提供了医疗服务费用支持。因此，针对这两类社会保险项目，必须要有一个附加说明，就是两类计划都没有涵盖针对所有健康风险的保障内容，也不会成为覆盖全体国民的全民保险计划。然而，在缓解社会矛盾的同时， Medicare和Medicaid也带来了难以预料的结果，是将医疗费用支出从个体矛盾转移成了全社会的政策矛盾。这类计划支出成本较高，“随着时间的推移，Medicare和Medicaid不断增长的费用支出已经成为联邦卫生政策讨论中压倒一切的议题”。

关键词： 健康保险 美国 格局