重疾险，众所周知，就是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等为保障项目，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予固定给付的商业保险行为。但是，当不幸所遇到疾病正属于上述特定范围，却因为手术方式的选择不同而遭拒赔，同时又恰好消失在轻症理赔范围内，大多数人估计会懵逼了：我买的是假重疾险么?以平安寿险旗下平安福为代表的重疾险，最近便陷入了这一质疑与舆论漩涡。

常常有人说，担心保险公司理赔时故意刁难。其实保险是一个监管非常严格的行业，只要符合条款，保险公司绝对不敢拒赔。甚至在某些情况下，客户的情况明显不符合条款要求，保险公司最后也理赔了，这是为什么?要理赔必须选择高风险、牺牲人体健康手术方案。最近作为重疾险平安福客户的徐先生，因冠心病手术不符合条款遭保险公司拒赔，从而引发诉讼的案例，闹得纷纷扬扬，颇具代表性。

平安福再现拒赔案例

要理赔必须选择高风险手术方案

三年前，徐岩大概没想过自己的平安福会拒赔自己的病。苏州的徐岩买了平安福，每年保费18000多，因冠心病做了冠状动脉手术，却被平安拒赔。法院二审，也赞同了拒赔。因为他一没达到重疾理赔标准，而平安福又压根儿不保相对应的轻症。即便这项轻症非常高发，其他重疾险都保障。

据了解，徐先生投保了一份平安福终身寿险，并附加了平安福重大疾病保险。所谓“平安福”，就是一份以终身寿险为主险，重疾险、意外险、医疗险等作为附加险的产品组合。不仅保身故、全残，还保重疾、轻症、住院医疗，看起来保障搭配齐全。同时，重疾与轻症的保障病种数量也比较多，比如平安福2015版的重疾保障病种有45种，轻症病种8种。所以很多人都把平安福当做重疾险来买。

徐某这份平安福主险(寿险)的身故保额是45万，附加的重疾保额是43万、轻症保额8.6万。需要连续交费20年，保终身，合计每年要交的保费是18209元。

结果在2017年，徐某被确诊为冠心病，医生当时给出了两个治疗选择：一是做冠状动脉支架术，也就是我们常说的微创心脏支架手术，对身体造成的伤害比较小;二是做冠状动脉搭桥术，需要开胸治疗，对身体造成的伤害比较大。

如果得病的是你，你会怎么选择呢?正常情况下一定会选择支架术，因为伤害小。徐先生当然也这么想，所以他选择了支架术。然而这个看起来再平常不过的选择，却埋下了平安福理赔纠纷的隐患。

近日，一位从医二十多年、广州华侨医院内科的主任医生李医生告诉《投资快报》记者，从医学与治疗实例的角度来看，徐先生的病症是典型的冠心病，主动脉堵塞超过九成以上，不做手术干预随时会有非常严重后果，甚至危及生命。但由于医学技术的进步，近几年遇到的这种病例，98%以上的治疗方案都会选择微创支架，已极少会做“开胸”手术。针对保险公司给出的理由，支架术不符合重疾理赔条件，这位不愿具名的医生还认为，保险公司的条款比较僵化，甚至不近人情。

平安福的重疾保障中涉及治疗冠心病的保障项目，叫做冠状动脉搭桥术 ，而徐某进行的手术是支架术，虽然不符合理赔标准。如果徐某当初选的是搭桥术，就能顺利拿到理赔金了，但需要付出的健康代价就比较大了。

换言之，同样治疗冠心病，手术风险大的重疾险才赔，手术风险小的就真的不管了么?不是的，即使手术风险小的支架术也能用重疾险赔。

为了拒赔

平安套路组合避开高发轻症

现在的重疾险不仅保重疾，还保他的前期病症——轻症。换句话说，每一项重疾病症，都有一项对应的轻症，比如恶性肿瘤的对应轻症是原位癌，冠状动脉搭桥术对应的轻症就是冠状动脉支架术。

那是不是徐先生改申请平安福的轻症理赔，就能拿到理赔金了呢?可惜不能!因为在平安福的轻症保障病种中，没有冠状动脉支架术。

观察人士表示，不保高发病，保再多病也没用。很多人买保险喜欢贪多，买重疾险的时候这一点尤其明显。恨不能保障病种超过100个，反正保的病越多越有安全感。其实保不到高发病，等到理赔的时候你就要重复上文徐某的悲剧。

《投资快报》记者梳理观察到，银保监会规定了25种常见重疾病症，其中有6种高发重疾是每一份重疾险都必须要保的。需要开胸治疗的搭桥术就是这6种重疾的其中一种。但对于轻症的疾病定义、保障病种数量等，保险业内并没有统一规范的标准。怎么定义轻症、保哪些轻症全由保险公司自己做主。

所以现在市面上经常看到的重疾险，病种数量叠加都是这么一个组合套路：监管规定25种重疾+保险公司自定N种重疾+保险公司自定N种轻症其实监管规定的25种重疾发病率占了重疾发生率的90%以上，等同于把最高发的重疾都包含了进去，其他零碎加进来发生率只有个位数左右的重疾病症，实际保障作用并不大。

而在轻症方面，发病率高的，就是这些高发重疾对应的轻症。

记者给大家整理了一个9种高发轻症列表：

1、极早期癌症(含原位癌)

2、非典型性心肌梗塞

3、轻微脑中风

4、冠状动脉介入手术(非开胸手术)

5、心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)

6、主动脉内手术(非开胸手术)

7、视力严重受损

8、特定面积Ⅲ度烧伤

9、脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

这其中，行业内认定最高发的轻症有4种，分别是：极早期癌症(含原位癌)、非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术(非开胸手术)。而上述徐先生的支架术，就包含在冠状动脉介入手术(非开胸手术)中。

如果一款含轻症保障的重疾险没有这9个高发轻症，观察人士建议市民朋友就不要轻易买了，因为很难有机会用到。

值得一提的是，即使平安福升级到2018版，增加了不少保障方面的亮点，却始终没有把最高发的非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术(非开胸手术)3种轻症加入保障内。这一点事实上不止平安保险在这么干，不少寿险公司都在玩这种套路。业内无数人吐槽，媒体也爆了无数次，依然有许多人时候才发觉“上当”。不知到底是购买者太懵懂，还是监管者不作为?

复杂到让人“买得糊涂”

消费者该如何选购重疾险

由于市场产品竞争日趋激烈，很多保险公司在产品层面大胆创新，但是有些创新并不对保险产品有本质的提升。随着产品日趋复杂，各种形态的保障混合之后，简单的费率产品形态和费率的对比，并不能有效地帮助到最终的购买决策。曾有知名精算专家公开坦言，国内大病保险捆绑销售、拆分病种等，设计得过于复杂，让人“买得比较糊涂”。

对消费者而言，应当如何选购重疾险呢?近日，一份来自保险行业协会的报告指出，消费者在选择重疾险产品时，应遵循四步走的原则。

首先是保额的确定，基于行业统计数据，一般建议重疾保障额度30万元起，50万元为优，预算较多者可以额外考虑收入补偿及术后康复费用。

其次是产品形态的确定。保险责任对费率影响非常大，以含轻症保障的定期重疾产品为基准，如果剔除轻症责任，费率大约降低25%。同时，增加身故及生存给付责任，视生存给付时间的差异，会增加60%-150%不等的费率。当重疾险将身故赔付保额的责任纳入时，产品成本的增加其实并不很多，但费率增加不少。根据个人情况，首先解决重疾责任的保障，轻症次之，身故责任视预算情况决定，生存返还责任偏储蓄性质，无足够预算不建议考虑。

再次是保障期限的确定，在合理的预算下，先确保足够的保障额度，然后权衡时间长短。最后是产品细节的确定。

此外，对消费者还应知晓，消费型重疾险便宜但不返还;储蓄型重疾险兼顾保障与储蓄功能但保费高出一大截。如今，重疾险已成为商业健康险中的主力军，但定期纯重疾险的保费远低于终身重疾险，保费差异甚至高达50%。若加入身故保障(身故赔付基本保额)和生存金给付，产品的保障功能增加的并不多，相反，费率会提升60%-150%。因此，定期纯重疾产品具有相当高的性价比。

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