事情经过

2月15日，四川成都市民谢先生拿到了小儿子小哲(化名)的骨髓穿刺等检查结果，基本确诊为急性髓系白血病。

谢先生想起，曾给儿子买过重疾险，但向保险公司提出理赔。

却被告知，因小哲做检查的时间在“90天等待期”内，不能理赔，只能做退费处理。

年缴保费：10800元

保额：主险120万，附加长险120万

投保时间：2018年11月14日等待期：90天

即从2018年11月14日到2019年2月12日

涉事产品：平安爱满分

基本责任：5次重疾+3次轻症+少儿特定重疾翻倍，是款多次赔付重疾险。

病情确诊

2月11日，孩子做腰椎穿刺和骨髓穿刺

2月14日，院内检查报告显示“骨髓象考虑AML(急性髓细胞白血病)”

2月15日，外送检验结果显示“AML—m7?(不确定)”

2月21日，医院诊断为“急性髓系细胞白血病(m7)”

事情争议点

保险公司：小哲的检查时间是2月11日，这是保单生效后的第89天，尚在等待期内，根据保险合同不能理赔

投保客户：小哲确诊时间应该是报告出具的时间(2月15日)，而不是抽取样本做检查的时间(2月11日)

老斯基解读

我们先捋下时间线

事情的争议点是，保险公司以小哲在等待期内有症状拒赔。

但是小哲爸爸认为，虽然在等待期内有症状，但是确诊是在等待期之后的。

一直没翘课，跟着老斯基认真学习的同学一定知道这个道理：

赔不赔，看条款

爱满分的条款中明确表示，只有在等待期内确诊合同约定的疾病才拒赔，其他情况正常赔付。

那是不是条款写的不清楚呢?来来来，给你们看看，真正不赔的条款长这样。

顺便给大家排个坑，嗯......康惠保虽然便宜，但是等待期这块的保障是稍微弱了一点

在投保人上诉之后，平安也做了回应。

平安：客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。

投保人表示：先后确有住院治疗记录，但该疾病不在重疾险保障范畴中。

老斯基絮叨时间

上次平安高发轻症拒赔，是因为拒赔的疾病是高发轻症，大部分互联网保险都列在条款里了。

但是平安福的条款没有，拒赔虽然不合乎情理，但是确实合法合规。

但是这次，条款里明确写了要赔的也不赔，于情于理于法都不合适。这操作，老斯基真的看不懂啊.....

目前保险公司的调查结果还没出来，这个事情存在两种情况：

一、投保人在投保时没有如实告知小哲的健康情况，隐瞒了部分病情。这种情况下，平安拒赔合理。

二、投保人在投保时严格按照健康告知投保，那么无论小哲在等待期内住院多少次，平安都理应赔付。

但老斯基想说，合同里面明确要赔的责任，该赔就得赔。

人家巧合的在等待期内住了几次院，合理怀疑是可以的，但不能成为拒赔的依据和理由。

理赔审核严格是好事，但请慎重对待这一份权利和责任。

不要伤害认认真真做保障规划，相信保险的用户的感情。

关键词： 平安 拒赔 爱满分