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北京:上线医保内费用一站式理赔结算功能 打通医保个人账户通道

2021-09-02 13:47:14    来源:城市金融报

近日,北京市城市定制型商业医疗保险——“北京普惠健康保”在上线满月之际正式开通医保个人账户支付渠道,医保内费用一站式理赔结算功能上线,进一步打通医保个人账户通道。可实现参保人员不但可以使用个人医保账户余额直接缴纳保费,还可用自己的个账余额为父母、子女、配偶等直系亲属投保,实现医保个账家庭共济。截至目前,参保人数已突破140万人,可见受欢迎程度之高。

自百万医疗险获得快速扩张以来,商业医疗保险向下层市场拓展的趋势日益明确,城市普惠健康险的发展便是这一趋势下的产物。近年来,城市定制型商业医疗保险业务(下称“惠民保”)在全国各地陆续推进,成为保险市场上大火的产品类型。

那么,“普惠型保险”有哪些特点?为何会在多地“开花”?从长远来看,发展还存在哪些问题?惠民保多地“开花”

随着经济社会发展,国民的健康意识和风险管理意识不断提高。去年以来,全国各地相继推出了一批类似补充医疗保险产品,大多由地方政府部门与商业保险公司合作。

今年3月,中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出,到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险,商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。之后,全国各地对这一产品的探索达到一个小高潮。在基本医疗保险、大病保险、商业保险之外,一个新兴的医疗支付方正冉冉升起。

目前已有包括北京、上海、河南、广东、湖南、安徽等23个省份82个地区179个地市推出了“惠民保”,已累计覆盖逾5000万参保人,保费超50亿元。同时,借力政策东风和广阔市场需求,机构争相入局,其中既有巨头险企参与,也有中小型险企以及互联网保险公司的身影,甚至出现同一城市多款“惠民保”产品竞争的现象。

随着“惠民保”在各地遍地开花式发展,监管部门也对此业务规范提出更高要求。今年6月,银保监会办公厅下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。

具体来看,这类保险在设计上也处处体现了普惠性特点:

首先是参保门槛低。“普惠型保险”突破了传统商业保险的诸多限制,不限制年龄户籍,不要求既往健康状况,保费标准也能为大多数人承受。其次是保障上限高。相对于低保费,“普惠型保险”的最高赔付上限大多在百万元之上。最后是覆盖范围广。对很多参保人来说,一旦罹患疾病,保险能否覆盖更多有效的药物,关乎着保险产品的“成色”。目前,大部分普惠型保险在合同中明确列出了可报销的药物。

作为社会保险和商业保险融合发展的一个重要范本,由于价格低廉、投保条件宽松,“惠民保”也成为很多市民购买的第一份商业医疗保险。

各地为何纷纷试水

据了解,普惠型保险最早在深圳推出。2015年,由深圳市政府首推、平安养老险承保的深圳市重特大疾病补充医疗保险项目开始运行,成为全国范围内首家试点城市定制型商业医疗保险的城市和项目。截至去年,参保人数已达780万人,覆盖深圳一半以上的基本医保参保人,理赔受益人数超10万,成为防止群众因病致贫、因病返贫的重要保障。

个人医疗支出比例过高,是造成“看病贵”这一普遍观感的重要原因,也是中国医疗卫生发展过程中的问题之一。以2016年的卫生支出数据来看,在中国,个人需要承担35.9%,而这一数字在德国、法国仅为12.4%、9.8%。

找到支付方,才能解决“看病贵”的问题。在商业健康险发展缓慢的背景下,由政府组织、商保承办的普惠险,成了一种介于商业健康险和基本医疗保险、大病保险之间的创新产品形式。

那么,这个支付方承担什么样的角色?从一个极端案例中能看得很直观:

深圳某位市民,因菌血症、急性胆源性胰腺炎于2020年7月3日在香港大学深圳医院住院治疗,2021年2月23日出院,共计235天,总医疗费用为455万多元,其中医保报销近277万元,医保目录外的个人自费费用为近13.6万元,医保目录内的个人自付费用约为165万元,最后深圳的重特大疾病补充医疗保险报销赔付了近115万元。总共455万元的医疗费用,医保支付61%,普惠险支付25%,个人自付14%。虽然60多万元仍然不是小数目,但相比170多万元,家庭负担还是大大减轻了。

支付方的增加、支付能力的提高,对患者来说,是有机会用上相对更贵但更有效的治疗方式或创新药品,同时又避免因病致贫,而对于医疗、医药方,特别是未能进入医保的药企,则意味着更大的市场空间。

可持续发展是关键

从目前各地普惠险的设计方案来看,产品组合大致相同,包括医保目录内门诊住院自费报销、目录外门诊住院自费报销以及目录外的新特药报销(未必三项全有)。不同之处在于产品的定价、免赔额和报销比例的设定、新特药品种的选择以及是否包含既往病史。

山东省保险行业协会副秘书长肖宁表示,近年来,社会公众的保险意识有了极大提高,保险行业发展现阶段的主要矛盾是保险产品供给和服务与社会公众保障需求不对等的矛盾,保险产品还有很多覆盖不了的需求,普惠保险发展是一种非常有益的探索。

平安养老保险股份有限公司普惠型保险相关负责人表示,普惠型保险的设计初衷是以商业保险助力地方多层次医疗保障体系建设,减轻重特疾病人群的医疗费用。与传统的商业保险和国家的社会保险相比,其特点体现在两方面:

一是根据当地医保政策,提供定制化的产品保障方案,弥补当地居民医疗保障缺口;

二是根据城市人口结构及地域特点,推出适用不同城市的产品。

对外经济贸易大学健康保险与卫生经济学研究中心教授于保荣表示,普惠型保险本质上是商业保险,是不同于社会保险的产品,其可持续性取决于参保人数、保费高低、福利包大小、受益范围和受益程度的高低。目前,我国大多数普惠健康险产品刚投入市场,无论是医保部门、监管部门还是商业保险公司,都应该找准自己的定位,厘清界限,明确责任,使其能真正成为我国多层次医疗保障体系的有效组成部分。

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