北京市公安局近日公布了一起涉及保险欺诈的典型案例：女子时某玲在保险业务经理张某文的授意下，通过亲友搜集他人的身份证件，交给张某文等人购买保险、办理银行卡。随后由张某文伙同他人办理虚假住院手续，采用“挂床”等方式占据医院床位，伪造住院收费票据，向多家保险公司进行报销，累计骗取理赔款达120余万元。

事实上，这只是保险领域欺诈行为的冰山一角。近年来，随着保险覆盖面逐步扩大，保险欺诈案件数量也随之逐年增加，并且不断“花样”翻新。面对这一事关行业健康持续发展根基的难题，保险业正在积极寻求答案。

行业面临欺诈难题

由于保费占比高、金额大，车险和健康险这两大险种成为保险欺诈的高发区。相关数据显示，涉及车险的欺诈案件在全国保险欺诈发案数量中的占比近8成。

华南一家财险公司负责人在接受《金融时报》记者采访时表示：“当前车险欺诈案件的特点对比若干年前有明显的变化。一方面，参与者更多、专业性更强，出现‘职业骗保人’‘黄牛中介’等人员，并且往往借助物价评估、第三方鉴定、提起诉讼等途径对保险公司‘施压’，欺诈的‘技术含量’更高。另一方面，由伪造或拼凑事故、篡改真实情况、提供虚假资料等手段，转变为制造事故，或是真实事故转套其他车险、低价值车高额投保后骗赔等，由于事故本身确实存在，更使保险公司难辨真伪。”

北京市公安局日前也披露了一起车险欺诈典型案例。在北京市海淀区，董某彬、赵某盛两个团伙分别假扮驾驶员、投保人、被保险人等不同角色，在海淀区闵庄路、北坞村、旱河路等多地，通过撞花坛、石墩或驾驶不同车辆相互碰撞等方式，虚构、伪造单方或多方交通事故230余起，并以此为名向保险公司报案索赔，累计骗取理赔款370余万元。

保险业近年来的快速发展，让其成为一些不法分子垂涎的“唐僧肉”，保险欺诈手法呈现出明显的团伙化、专业化趋势。

2020年11月，河北一家财险公司在处理一起理赔案时发现，牛某的冀A牌照宝马轿车在石家庄某地发生的保险事故存在诸多疑点，例如车辆碰撞痕迹不合常理、事发地点无监控设备可查证。该保险公司拟按车辆全部损失进行赔付，但牛某却执意在某汽修厂维修。保险公司向公安机关报案后发现，牛某曾多次发生事故，且每次事故均在同一家汽修厂维修。通过大量数据比对，又关联出多家与该案有关的汽修厂，相关汽修厂人员故意制造事故骗取高额保险金的犯罪事实随之浮出水面。

泰康在线相关业务负责人在接受《金融时报》记者采访时表示：“强化保险反欺诈，最重要的意义在于保护保险消费者的合法权益。同时，反欺诈也有利于维护保险市场秩序，提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象，促进保险行业健康发展。此外，金融领域的欺诈行为，往往数额巨大、性质恶劣，并多伴有其他违法犯罪行为，金融机构构筑反欺诈防线，有利于社会安定，保护网络环境良好发展。”

《金融时报》记者注意到，在今年7月发布的《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶有关工作的通知》中，银保监会提出，要防范欺诈风险，打击诈骗活动，要求各保险机构继续加大保险欺诈线索或证据的摸排和收集，进一步提高数据报送质量，严厉打击有组织的保险诈骗活动，严厉打击职业化第三方及保险公司内部人员非法获取保险客户信息、误导或怂恿保险客户非正常退保、扰乱保险业正常经营秩序、损害消费者合法权益等行为。

保险欺诈为何难解

在得到保险公司高度重视的背景下，欺诈行为为何依旧难以禁绝?

上述泰康在线相关业务负责人认为，这一方面是由于保险公司的传统风险控制体系维度相对简单，保险公司开展反欺诈的线索主要来源于对案件的抽样检查以及作业人员的经验总结，缺乏对承保理赔基础数据的充分分析、挖掘其中隐含的风险因子，导致在案件的处理中不能及时发现有关欺诈的线索。另一方面，缺少信息共享机制也是保险公司应对欺诈行为的“痛点”之一。

在公安机关去年破获的一起骗保案中，青岛女子李某通过对航班及当地天气进行分析，在网上综合评论找到一些延误率非常高的航班，待飞机起飞的时候再去察看当地天气，然后购买航班对应的延误险。如果了解到航班可能不会延误，李某就会在飞机起飞之前把票退掉。一旦航班出现延误，李某便着手向保险公司索赔。除了使用个人信息外，李某还以购买理财产品等名义从亲朋好友处获取身份信息和银行卡信息，用于购买机票。通过虚构行程，李某在近900次延误航班中获得了300多万元的理赔金。此类航延险领域的欺诈案件在当时引发了社会广泛讨论。

针对此类针对航延险等创新险种的“薅羊毛”行为，泰康在线相关业务负责人对《金融时报》记者表示：“保险欺诈罪定罪标准久未修订，是此类行为出现的重要原因之一。目前保险诈骗罪以1万元为最低量刑标准，使得犯罪分子找到可乘之机。例如津贴险欺诈、航延险欺诈、门急诊险欺诈，单次欺诈金额不高，犯罪分子在单一保险公司的诈骗金额往往控制在1万元以内，导致单独一家保险公司很难报立案件进行打击。”

近年来，互联网保险发展迅速，在为消费者提供更加便捷服务的同时，也被越来越多的黑灰产业所觊觎，网络欺诈犯罪活动日益增多。

在业内人士看来，新型保险欺诈手段的特点主要体现在：一是欺诈手法多种多样甚至联合使用，手段日趋复杂隐蔽，如伪基站、猫池、卡池、设备农场、打码平台、积分墙等，让保险公司防不胜防。二是欺诈方式灵活多变，迭代速度快，一些专门的欺诈团伙对保险公司实时盯守，发现漏洞及时行动，发现被拦截后及时更改策略。三是欺诈范围遍布全球，时常会出现跨国欺诈案件，增加执法难度。四是欺诈链条完备，上下游分工明确，形成专门的产业链，包括情报获取、基础架构服务、欺诈应用服务、变现及套利等。车险、意健险以职业团伙形式跨区域跨公司作案，“人伤黄牛”形成职业犯罪团伙，“代理退保”个人或团体形成黑色产业链条。

多方联手共筑防线

在保险行业风控环节发挥着关键作用的大数据技术，成为行业应对欺诈行为的有力武器。今年3月，银保监会在其发布的《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》中提出，要紧抓数据核心，提高大数据反欺诈有效性。

据介绍，泰康在线智能风控系统通过隐私计算的方式，在保证用户数据隐私安全的情况下，引入海量外部数据，解决了在单一领域内进行数据分析的片面性问题和数据孤岛困境，通过挖掘多领域、多维度、深层次的潜在风险因子，分析客户是否存在骗保动机。该系统还引入了前沿的图计算技术，即通过投被保关系、邮箱、IP等10类强关系和出险地点、报案地点、就诊医院等12类弱关系，实现各实体间的关联，描绘出人、保单和案件的关系网络，从而更加缜密地挖掘出欺诈团伙、甄别个体欺诈风险。截至2021年6月，泰康在线智能风控系统已累计识别欺诈团伙458个，涉及人员近8000人，涉及金额超860万元。

反欺诈不能依靠保险行业单打独斗。在欺诈行为日益团伙化、专业化的背景下，警保联防联控的重要性和必要性日益凸显。

《金融时报》记者近日从北京银保监局了解到，今年以来，北京银保监局积极配合北京市公安局经侦总队开展保险犯罪领域专项打击行动。截至目前，已破获各类保险诈骗案件170余起，成功打掉犯罪团伙20余个，抓获犯罪嫌疑人130名，涉案金额合计1200余万元。

近日，北京银保监局、北京市公安局经侦总队、北京保险行业协会、中国银行保险信息技术管理有限公司四方联合签署了《保险反欺诈交流会商机制》，将进一步加强保险业在保险反欺诈领域与公安部门的合作，实现保险承保理赔信息与公安业务信息双重验证、交叉互补、关联穿透，提升保险反欺诈能力。

北京银保监局表示，下一步将与北京市公安局经侦总队进一步加强沟通协作，一方面以车险反欺诈为起点，逐步拓展至健康险、财产险等其他险种的反欺诈合作，另一方面拓宽合作领域，在防范打击信用卡诈骗、贷款诈骗、非法集资等方面开展合作，切实防范化解金融风险。

关键词： 金融风险 保险犯罪领域 大数据反欺诈 保险公司