“北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以来，理赔服务正有序开展。1月12日，记者从“北京普惠健康保”项目组获悉，一位既往症患者申请特药理赔后获得27899.4元赔付款，成为“北京普惠健康保”的首位理赔者。从线上提交理赔申请，到发放赔付款，用时不到24小时。

既往症患者获特药赔付

69岁的周先生以既往症身份投保，他于2020年9月确诊脑胶质母细胞瘤，在北京天坛医院多次门诊/住院治疗。2022年1月4日于天坛医院就诊，医生开具处方“爱普盾电场贴片电场治疗”，并在“北京普惠健康保”指定药店北京信海科大药房购买爱普盾白+黑各20片。周先生于2022年1月11日11时10分通过“北京普惠健康保”微信公众号提交线上理赔申请事后报销，4小时收到审核结果通知。本次用药在“北京普惠健康保”国内特药清单内并符合适应症范围，在扣除4万元年度免赔额后，按保单约定的既往症人群30%比例赔付。周先生在提交申请次日的上午10时10分许，便收到了赔付款27899.4元。

“我父亲这个病一个月需要大概40张贴片，1年自费购买4次，每次花费13.2万元。以往的商业保险都不保既往症，现在有了北京普惠健康保，这次赔了，后续还能继续赔付，预计一年能省15万元，能帮我们家减轻一些经济负担。”周先生的女儿告诉记者。

胶质母细胞瘤是最常见的原发性脑肿瘤，肿瘤电场治疗是一种通过便携式、无创的医疗器械实施的疗法，已经成为继手术、放疗、药物疗法之后的全新肿瘤治疗手段。此次特药理赔已扣除年免赔额4万元，之后周先生再次申请国内特药理赔皆不会扣除免赔额，保险责任内皆按照30%赔付，可进一步减轻家庭经济负担。

线上申请理赔更便捷

记者从“北京普惠健康保”项目组获悉，截至1月10日，“北京普惠健康保”共受理报案件数113件，其中医保外责任占比84%，特药责任占比16%。用户咨询主要集中在保障范围、理赔流程、理赔时效等方面。

“北京普惠健康保”一年保费195元，涵盖医保目录内外三重保障：一是医保目录内住院+门诊个人自付费用，最高保额100万元;二是医保目录外住院个人自费费用，最高保额100万元;三是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药保额为50万元，75种国外特药保额为50万元。只要符合赔付条件，免赔额以上的部分皆可按保险责任约定比例赔付。

针对医保内理赔，医保内保障(自付一+自付二)与大病保险实现一站式结算，保单生效次年3-4月份，保险公司依据医保系统推送的大病支付数据，扣除医保及大病支付金额，与大病保险同步支付，无需参保人申报，为其提供更加便利的理赔服务。赔付完成后会以短信的形式通知参保人。

针对25种国内特药理赔，参保人持规定医院开具的处方可在指定医院或药店购药，事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上报销，也可用药前申请在指定药店购药，可送药上门，只需支付参保人应自行承担的部分，享受免垫付的特药服务。

针对75种国外特药理赔，参保人无需出国，在指定医疗机构就医(含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院)可通过“北京普惠健康保”微信公众号线上正常申请理赔;也可用药前申请到指定医疗机构就医，可申请特药费用垫付，只需支付参保人应自行承担的部分。(王方琪)

关键词： 北京普惠健康保 医保外责任 线上申请理赔 家庭经济负担