投保客户工作期间突然猝死，结果报案后中华联合财险分公司拒绝赔付意外伤害险的保险金。保险公司究竟该不该向投保客户亲属赔偿意外伤害保险金？法院会如何判决？

(资料图片仅供参考)

投保客户工作期间突然猝死，结果报案后保险公司拒绝赔付意外伤害险的保险金。

在保险公司看来，客户是因自身疾病原因导致的猝死，并不属于意外伤害，不在保险合同约定的理赔范围。

为此，投保客户亲属和保险公司之间引发理赔纠纷。为维护自身权益，投保客户亲属将保险公司告上法庭。

保险公司究竟该不该向投保客户亲属赔偿意外伤害保险金？且看法院如何判决。

01

猝死后遭到拒赔

昨日，裁判文书网公布一则二审民事判决书，案件涉及的是中华联合财险和投保客户亲属间的理赔纠纷。

2019年9月，苏某某的单位山东正祥公司在中华联合财险江苏分公司处，为苏某某投保了一款团体意外伤害保险。

这款意外险产品的保险期间为一年（2020年12月17日至2021年12月16日），其中意外伤害的保险金额为80万元，另外还附加有5万元的意外伤害医疗保险金额。

人有旦夕祸福。不幸的是，在保险期间内，苏某某于2021年9月在单位承包的新疆哈密一煤电公司灰场的车内被发现死亡。

得知消息后，苏某某单位的工作人员向中华联合财险江苏分公司报案，并与对方工作人员沟通理赔事宜。

然而，中华联合财险江苏分公司并未如期给予苏某某亲属赔偿，双方由此引发理赔纠纷。

苏某某亲属向法院提出诉请，要求判令中华联合财险江苏分公司支付苏某某保险赔偿金80万元。

02

一审判赔保金80万

经司法鉴定发现，苏某某的死亡原因是由病毒性心肌炎引起的心源性猝死。

双方签订的保险合同约定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

同时，合同条款中还约定，投保人因疾病导致的伤害，包括不限于猝死、高原反应、中毒、病毒和细菌感染等原因之一造成投保人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任。

一审时，法院指出，案件争议的焦点是苏某某死亡是否属于意外事件，中华联合财险江苏分公司是否对免责条款尽到解释说明义务。

经审理查明，苏某某是在保险期间内死于工作岗位，法院认为是意外发生的，属于突发的、非本意的。

对于中华联合财险江苏分公司提出的苏某某死亡不属于意外事件，法院认为其保险条款中对意外事件的释义减轻了保险公司的责任，条款属于“免除保险公司责任的条款”，应当对此条款加以明确说明。

由于中华联合财险江苏分公司未能举证证明其履行了上述条款的明确说明义务，被法院指出应当承担举证不能的不利后果。

同时，保险合同中关于疾病导致伤害免赔的约定，一审法院认为也属于免责条款。但是，中华联合财险江苏分公司也未能提供证据证实其履行了对该免责条款的提示说明义务，故该免责条款被法院指出在本案中不产生效力。

综上，一审法院认为苏某某的死亡属于意外事件，属于团体意外险的责任范围，故判决中华联合财险江苏分公司赔偿苏某某亲属保险金80万元。

03

二审驳回保险公司上诉

一审判决落地后，中华联合财险江苏分公司对判决结果并不服气，于是向二审法院提起上诉。

中华联合财险江苏分公司表示，苏某某是因自身疾病原因猝死，不符合团体意外险“意外”中的“外来的”这一要素，故不属于团体意外险的赔偿范围。

二审法院审理后指出，保险合同作为格式合同，在设计条款上保险公司始终处于优势地位......

因此，在保险合同订立之初，保险公司有义务向投保人说明保险合同的条款，特别是对责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等更应向投保人逐一作出解释和说明并做到提示义务。

回到本案，中华联合财险江苏分公司认为苏某某死亡不属于案涉团体意外险所包含的“意外”，依据是案涉团体意外险合同中关于意外伤害的解释。

对此，二审法院也认为，该合同关于“意外伤害”含义的解释减轻了保险公司的责任。所以，一审法院认定该条款是“免除保险公司责任的条款”得到了二审法院的支持。

二审法院进一步强调，中华联合财险江苏分公司应当对该合同上述条款内容尽提示义务。但其提交的合同文本中对案涉条款的文字，并没有特别区别于其他条款，同时其也未提交证据证实对案涉条款履行了提示说明义务。

基于此，一审法院认定保险合同中免除保险公司责任的条款在本案中不产生效力，也得到了二审法院的支持。

最终，二审法院认为一审认定事实清楚，适用法律正确，故判决驳回中华联合财险江苏分公司上诉，维持原判。同时，二审法院裁定此判决为终审判决。

关键词： 保险公司 江苏分公司 意外伤害