理赔一直是消费者购买保险时非常关注的问题，也是体现保险保障功能、服务民生的核心环节。而随着保险行业的数字化、智能化发展趋势，如何让用户在“能赔到”“赔得更快”上有更好的体验，一直是保险业关注的重点。

近日，记者从蚂蚁保理赔服务交流会上获悉，2022年，约90家保险机构与蚂蚁保平台进行合作，保司累计向用户理赔187.5亿元，其中为310万人次提供健康险理赔服务，单笔最大赔付达到89.7万元。

“这四个重要数字说明我们的互联网理赔方式基本已经普及。同时，不管赔付金额的大小，只要是在保险条款的约定范围内，互联网理赔方式一样赔得到。”蚂蚁保险理赔科技负责人方勇表示。

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互联网理赔助力降本增效

无论是保险公司，还是互联网保险平台，一直都在探索用新科技来解决理赔过程中的痛点。

据了解，互联网保险代理平台蚂蚁保向合作保司开放了“理赔大脑”技术，借助这一技术，用户可在线向保司提交理赔申请。《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》显示，用户选择在线上发起理赔申请的比例达到98%，而场景险则是100%在线上完成理赔，基本实现理赔服务全面线上化。有数据透露，各保司理赔线上化率虽然不尽相同，但整体接近90%。

在线理赔功能会对用户进行智能指导，用户提交材料的准确率也大幅提升：以住院医疗险和重疾险为例，86%的蚂蚁保用户能一次就交对所有理赔材料。

得益于保险公司和互联网平台的共同努力，理赔审核时效也越来越快。以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率高达84%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件更是能在2个工作日内完成理赔审核。

理赔科技极大地提升用户体验的同时，也在助力保司降本增效。据介绍，“理赔大脑”可智能识别107种医疗凭证，准确率高达98%。在理赔立案阶段，“理赔大脑”能帮保司降低约30%的人工成本。而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率大概在30%-70%区间。

“与蚂蚁保一起解决用户痛点，完善全流程理赔体验，也是在优化我们内部理赔流程，打通每一个理赔卡点，从而提升理赔运营效率。”人保健康深圳分公司主要负责人刘骏表示，目前这套线上理赔体系已经应用于人保健康其他业务场景中。

线上理赔从自助向自动迈进

谈及对理赔线上化，或者说数字化理赔的理解，阳光财险互联网事业部副总经理盖雪莹表示，从流程上可总结为三个关键词：跳链、连接、直通，从功能上可总结为自助向自动迈进。

针对理赔难、理赔慢、进度不够透明等理赔痛点，传统的解决方案是打电话，做得好一些的保险公司可以做到让用户在自己平台的APP、小程序或各种服务工具，通过上传材料实现自助理赔，但后端审核大部分还是人工。“这仅仅打通了线下到线下跳链的过程，链到了平台。”盖雪莹介绍说，去年通过接入蚂蚁保平台，阳光财险从线上材料的上传到后端的回访、发调、审核全部实现了OCR（文字识别）的方式对所有的单据进行分解和整合，这是联通、连接的过程。

“所有的数字化背后都对保司有非常大的科技能力的支撑。”盖雪莹以就医环节的疾病查查功能为例，去年公司内部针对该功能，调整理赔规则369条，对互联网专属理赔也做了很多调整。“标准化流程改造后，去年公司在理赔上的整体投诉降低了35%。”

展望未来，她认为下一步最核心的就是理赔直通，即帮助客户指导理赔所有的路径。未来如果能连通医保数据、卫健委数据，就可以真正做到无感知理赔，实现真正的自动、直通。

记者了解到，蚂蚁保和保险机构共建的“安心赔”服务已宣布进行两大升级：一是向理赔用户提供“全程协赔”服务，让用户省时省力省心；二是“速度保障”，入选“安心赔”服务的保司，对不同险种的理赔时效做出承诺，让理赔快有了明确标准。

关键词： 保险公司 人保健康 降本增效