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全国政协委员孙洁:建议将按病组支付方式引入惠民保

2023-03-02 20:51:34    来源:国际金融报

随着“健康中国”上升至国家战略高度,城市定制型商业医疗保险(下称“惠民保”)以其“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点,契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要,在多层次医疗保障体系建设中发挥着越来越重要的作用。


【资料图】

据不完全统计,目前全国已有10%的人口参保,实现整体约1.4亿的参保人群,惠民保成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。

然而,惠民保蓬勃发展的背后面临着可持续发展的严峻挑战,比如政策支持的可持续;经济效益可持续性,保本微利下企业参与的可持续;医疗保障可持续性,与基本医保衔接,持续有效降低患者负担。因此,亟需多方协力支持其健康可持续发展。

记者获悉,全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁在今年两会期间,将会提交多份关于惠民保可持续发展的提案。她建议完善惠民保制度建设,将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保;加强罕见病保障责任设计等。

三大问题亟需解决

孙洁直言,2020-2023年,惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期,未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。主要存在以下问题:

首先是产品定位及同质化问题。众多地市的惠民保存在产品定位不清晰的问题,受限于成本,难以在“保大病”和“广覆盖”之间取得平衡。惠民保与市面上其他医疗险有着类似的产品定位,然而惠民保的保障较低,产品责任缺乏特殊优势,导致健康体投保惠民保意愿较低。而且,各地市产品同质化现象明显,难以体现惠民保“一城一策”的原则。如何进行准确的产品定位,形成惠民保与其他医疗险的新格局,体现当地产品特征成为亟待解决的问题。

其次是参保率不足,且参保人群结构不良。惠民保投保热潮逐渐消退,参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品,参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看,由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低,导致了参保人群结构不良的问题:参保人平均年龄过高,健康体占比不足并持续流失,并且伴随继续恶化的风险。

再次是赔付不均,且存在过度医疗风险。多数产品面临赔付过低或赔付超支的问题,阻碍惠民保的稳定发展。从细节来看,存在赔付覆盖区域不均衡及赔付覆盖疾病种类过少的问题。惠民保对市区的保障作用远高于县区,县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低,资金集中流向了市区参保人的大病支出。由于产品统一定价,客观上对县区参保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病种类有限,对大多数疾病不存在保障功能,导致参保人获得感较低。同时,购买惠民保后,参保人的就医行为发生变化,易导致过度医疗现象,从而使理赔金额上涨,赔付率难以稳定。

多方助力惠民保可持续发展

基于上述三个方面的问题,孙洁提出了惠民保可持续发展的多条建议:

第一,加强惠民保的政策支持力度。完善惠民保相关制度机制,增强制度建设协同化。加强顶层设计,建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接,加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用,确保惠民保长期可持续发展。

第二,开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。在产品定位方面,从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点,优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分,并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保“一城一策”原则,而且避免与其他医疗险定位上的冲突,形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。

在参保率及人群结构方面,按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下,无需设定免赔额,提升产品对年轻群体的吸引力,提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升,会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付,从而使产品运行进入良性循环。

在赔付及过度医疗风险方面,将赔付改为固定额度,使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付,避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象,从而增加惠民保的公平性。固定额度的赔付与患者医疗费用无关,避免过度医疗导致的惠民保资金浪费问题,降低赔付超支的风险。按病组支付的产品形态从根本上提升参保率、稳定赔付率,使惠民保长期可持续发展。

第三,建设数据共享平台。建议构建数据信息共享平台,推动医保与商保数据共享,为惠民保的精准定价提供数据支持。在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景,共享必要的统计数据,从而使数据共享成为现实,且有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。从病组层面探索惠民保与其他商业保险的保障优化组合,为实现精准保障提供数据支持。

第四,加强罕见病保障责任设计。惠民保产品纳入有关罕见病的保障责任,可适当放宽既往症的限制,优化免责条款的设置。同时,针对71.9%的罕见病与基因有关的事实,去除责任免除条款中关于“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常不保”的限制。且可提高医保目录外的罕见病药品费用的保障水平。在政府指导下探索建立普惠险罕见病专项特药目录制度,规定特药遴选标准和条件,适当提高医保目录外报销水平与保障额度。

关键词: 可持续发展 产品定位

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