随着“健康中国”上升至国家战略高度，城市定制型商业医疗保险（下称“惠民保”）以其“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点，契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，在多层次医疗保障体系建设中发挥着越来越重要的作用。

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据不完全统计，目前全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿的参保人群，惠民保成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。

然而，惠民保蓬勃发展的背后面临着可持续发展的严峻挑战，比如政策支持的可持续；经济效益可持续性，保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，与基本医保衔接，持续有效降低患者负担。因此，亟需多方协力支持其健康可持续发展。

记者获悉，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙洁在今年两会期间，将会提交多份关于惠民保可持续发展的提案。她建议完善惠民保制度建设，将DRG/DIP按病组支付方式引入惠民保；加强罕见病保障责任设计等。

三大问题亟需解决

孙洁直言，2020-2023年，惠民保呈现出从井喷式发展到面临巨大挑战的现象。惠民保业务发展与市场反响远低于预期，未能形成多层次医疗保障体系中间层的格局。主要存在以下问题：

首先是产品定位及同质化问题。众多地市的惠民保存在产品定位不清晰的问题，受限于成本，难以在“保大病”和“广覆盖”之间取得平衡。惠民保与市面上其他医疗险有着类似的产品定位，然而惠民保的保障较低，产品责任缺乏特殊优势，导致健康体投保惠民保意愿较低。而且，各地市产品同质化现象明显，难以体现惠民保“一城一策”的原则。如何进行准确的产品定位，形成惠民保与其他医疗险的新格局，体现当地产品特征成为亟待解决的问题。

其次是参保率不足，且参保人群结构不良。惠民保投保热潮逐渐消退，参保人感知低成为普遍现象。即使对于保持较高赔付率的产品，参保率仍有相当的比例降低。从参保情况来看，由于产品对年轻群体和健康体吸引力较低，导致了参保人群结构不良的问题：参保人平均年龄过高，健康体占比不足并持续流失，并且伴随继续恶化的风险。

再次是赔付不均，且存在过度医疗风险。多数产品面临赔付过低或赔付超支的问题，阻碍惠民保的稳定发展。从细节来看，存在赔付覆盖区域不均衡及赔付覆盖疾病种类过少的问题。惠民保对市区的保障作用远高于县区，县区的参保人对产品的获得感比市区参保人低，资金集中流向了市区参保人的大病支出。由于产品统一定价，客观上对县区参保人存在公平的缺失。惠民保保障的疾病种类有限，对大多数疾病不存在保障功能，导致参保人获得感较低。同时，购买惠民保后，参保人的就医行为发生变化，易导致过度医疗现象，从而使理赔金额上涨，赔付率难以稳定。

多方助力惠民保可持续发展

基于上述三个方面的问题，孙洁提出了惠民保可持续发展的多条建议：

第一，加强惠民保的政策支持力度。完善惠民保相关制度机制，增强制度建设协同化。加强顶层设计，建设惠民保顶层设计与基层实践相互推进融合的发展道路。探索优化基本医保政策与惠民保政策之间的衔接，加强惠民保作为多层次医疗保障体系中间层的重要作用，确保惠民保长期可持续发展。

第二，开发基于DRG/DIP按病组支付的新型惠民保产品形态。在产品定位方面，从费用报销型医疗险转变为定额给付型医疗险。相关政府部门依据当地医疗报销实际情况指导产品保障的侧重点，优先弥补基本医保和大病保险保障不足的部分，并指导各病组赔付金额。不仅确保惠民保“一城一策”原则，而且避免与其他医疗险定位上的冲突，形成惠民保与其他医疗险共同发展新格局。

在参保率及人群结构方面，按病组支付的产品形态对年轻群体关注度高的疾病提高赔付额度。在充分测算的前提下，无需设定免赔额，提升产品对年轻群体的吸引力，提高健康体的留存率。随着参保人中健康群体占比提升，会出现更大的成本空间以支持更高额的赔付，从而使产品运行进入良性循环。

在赔付及过度医疗风险方面，将赔付改为固定额度，使参保人面对相同的疾病时得到相同的赔付，避免资金集中流向市区参保人大病支出的现象，从而增加惠民保的公平性。固定额度的赔付与患者医疗费用无关，避免过度医疗导致的惠民保资金浪费问题，降低赔付超支的风险。按病组支付的产品形态从根本上提升参保率、稳定赔付率，使惠民保长期可持续发展。

第三，建设数据共享平台。建议构建数据信息共享平台，推动医保与商保数据共享，为惠民保的精准定价提供数据支持。在平台上构建基于按病组支付模式的产品设计场景，共享必要的统计数据，从而使数据共享成为现实，且有效避免产品设计过程中个人数据的泄露。从病组层面探索惠民保与其他商业保险的保障优化组合，为实现精准保障提供数据支持。

第四，加强罕见病保障责任设计。惠民保产品纳入有关罕见病的保障责任，可适当放宽既往症的限制，优化免责条款的设置。同时，针对71.9%的罕见病与基因有关的事实，去除责任免除条款中关于“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常不保”的限制。且可提高医保目录外的罕见病药品费用的保障水平。在政府指导下探索建立普惠险罕见病专项特药目录制度，规定特药遴选标准和条件，适当提高医保目录外报销水平与保障额度。

关键词： 可持续发展 产品定位