为推动年度民生实事工作落地落实，稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，江苏省医疗保障局日前印发《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》(以下简称《通知》)。

根据《通知》，诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病将被纳入门诊特殊病保障，并将确立“N+X”政策框架。

“N”是指江苏省统一的门诊特殊病，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍以及血友病、器官移植术后抗排异治疗等八类20个病种(含治疗方式)，全省统一执行。“X”是指地级市现有的但超出省统一的门诊特殊病可继续保留，并参照省规定的待遇保障水平。

《通知》明确，门诊特殊病保障水平不低于职工医保和城乡居民医保相应住院标准。起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上(含两种)门诊特殊病的年度只计算一次起付标准，对严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。与住院共用年度支付限额。参保群众门诊特殊病医疗费用经基本医保统筹基金支付后，个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和医疗救助等范围。同时，门诊特殊病医疗费用保障范围应严格执行国家和省基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。与门诊特殊病治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门诊特殊病保障范围。

人保财险江苏省分公司、中国人寿江苏省分公司、太平财险江苏分公司、太平寿险江苏分公司、太平洋产险江苏分公司等险企均深度参与或承办社会基本医疗保险服务，进一步优化服务流程，保障患者便捷享受门诊特殊病待遇。

《通知》要求，二级及以上定点医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保群众门诊特殊病予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统备案。医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时在医保信息系统中做好标识，加强享受门诊特殊病待遇人员实名制管理，保障参保群众享受门诊特殊病待遇。参保群众应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为门诊特殊病治疗医疗机构。同时，支持符合条件的定点零售药店开展相关便民服务工作，参保群众凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，可按规定在定点零售药店配药并直接结算，解群众“急难愁盼”。

据了解，今年以来，江苏省医疗保障局将“建立全省统一的基本医疗保险门诊特殊病制度，提高门诊待遇水平”确定为江苏医保12项民生实事项目之一，以切实解决参保群众门诊医疗报销中的操心事、烦心事。(祖兆林)

关键词： 基本医保门诊 特殊病保障政策 职工大额医疗费用 江苏医保12项