投保时已患病,理赔遭拒引发纠纷

家住河北省张家口市的武大爷因患病后向保险公司申请理赔遭拒,将北京某保险公司诉至法院,近日,北京市石景山区法院开庭审理了这起人身保险合同纠纷。开庭当天,武大爷因身体原因并未参加庭审,他的大儿子武先生作为诉讼代理人参加了诉讼。

武大爷诉称,2017年2月27日、28日和3月14日,他的大儿子武先生在北京某保险公司为他分别投保了三份人身保险,保单均在投保后次日生效。保险金额分别为15万元、10万元和2万元,保险期间均为终身,约定的理赔条件为被保险人即原告患有重大疾病或者因病死亡。保险合同签订后,投保人武先生分别依约缴纳了首期保费和第二期保费。2018年3月20日,武大爷因身体不适住院治疗,经医院诊断确认为下咽恶性肿瘤即喉癌,属于保险合同中约定的重大疾病。随后,武大爷向保险公司申请理赔。2018年9月3日,保险公司出具《理赔决定通知书》,单方解除保险合同,并表示不予退还保险费用。武大爷因此诉至法院,要求被告给付重大疾病医疗保险金27万余元,同时承担本案诉讼费用。

被告北京某保险公司在庭审中答辩称,保险公司经调查发现,原告在2017年2月13日至3月2日期间因病住院治疗,并经医院诊断为脑梗死、脑动脉瘤、颈椎病,该情况发生在投保人为原告购买保险之前,投保人未如实告知,而这一情况事实上将影响到保险公司是否决定承保或者提高保险费率,投保人未如实履行告知义务,违反了合同规定,本公司不再承担保险义务。保险公司在知悉该情况后,已经依法行使合同解除权,故请求法院驳回原告的诉讼请求。

武先生则表示,2018年2月10日,他曾向保险公司邮寄过父亲的病例,保险公司在知晓其父亲的患病情况后,未在30日内行使合同解除权,并在之后继续扣划保费。“当时保险公司就应该已经知道我父亲带病投保的情况了,在这种情况下,保险公司未及时解除合同,而且继续扣划保费,表明保险公司愿意继续承保。既然保险合同在有效期间内,且符合合同约定的理赔条件,保险公司就应当进行赔偿。”武先生在法庭上说。

庭审当天,武先生还讲述了合同签订的经过。“我是通过电话投保的。我在天津上班,当时听说分红型保险就快停售了,我本来是想给儿子买保险的,后来给父亲也买了,通过朋友介绍,了解到这家保险公司还不错。电话联系后,发现这家保险公司的总部在北京,天津没有分公司,后来得知他们在张家口有分公司,因为老家在张家口,父亲也一直住在那边,就决定通过张家口分公司购买。整个合同签订过程中,我和保险代理人都是通过电话和微信联系的,从来没有见过面。保险合同和反馈通知书上的内容都不是我本人书写的,合同中客户告知信息部分的问题列表后面的回答也都是保险代理人自行勾选的。”武先生说。他还表示,买保险的时候,保险代理人并没有询问被保险人的身体状况,只是告诉他需要交多少保费。投保一年后,他主动将父亲住院的情况告诉了保险代理人,对方回复称,可以理赔,让我过年回老家的时候把住院的材料带上。

保险公司回应称,根据保险公司规定,在保险人认可的情况下,保险代理人可以代签合同,但关于客户告知信息中的勾选项不允许保险代理人勾选。为了防止这种风险,他们会对投保人进行电话回访。而保险公司之所以于2018年8月才行使合同解除权,是因为解除合同需要相关材料,不是口头解除就可以。保险公司一直和投保人沟通,但之前一直没有得到被保险人授权,无法调取相关病例材料。后来继续扣划保险费是因为合同解除前,无法中止扣费。保险公司认为武先生具有恶意投保的行为,拒绝理赔。

庭审中,双方均拒绝调解,该案未当庭宣判。

当下,保险正逐渐走入越来越多人的生活中,成为应对疾病和意外的一种保障。为了保障保险行业的秩序和保险合同双方当事人的合法权益,减少纠纷的发生,在订立保险合同时,有哪些注意事项呢.记者就此采访了专家。

投保人未如实告知,保险公司有权拒赔

投保人为自己或者他人购买保险,为将来可能发生的疾病或者意外事件提供保障,作为保险合同的一方当事人,在签订保险合同的过程中,投保人应该履行哪些义务呢.

对此,北京航空航天大学法学院教授周学峰告诉记者,根据保险法第16条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。根据该规定,在合同订立阶段,对投保人而言,最重要的是履行如实告知义务。一般情况下,投保人告知的内容限于保险人询问的事项。而对于“询问”,应当作广泛理解,如果要求进行体检,体检项目也应该属于询问的内容。

中国政法大学民商经济法学院教授管晓峰则认为,在保险合同关系中,投保人的其中一个义务是缴费,保险人的义务是在发生保险事故后进行赔付。投保人的义务是先履行的,保险人的义务是后履行的,在未发生合同约定的保险事故的情况下,保险人的义务也可能是不履行的。投保人的另一个义务是如实告知义务,投保人应当告知被保险人的健康状况和家族遗传病史等相关情况。实践中,通常采取的是有问有答的形式,投保人对于保险人询问的事项才进行回答。“但是,投保人对于自己一些明显不健康的情形,如明知自己正在重大疾病的康复期或者有某个器官被切除了,即便保险人没问,也应该告知。”管晓峰说。

法律要求投保人履行如实告知义务,一旦违背该义务,投保人可能面临哪些不利的法律后果呢.“对于投保人而言,如果没有履行如实告知义务,保险公司可能以此为由解除合同,拒绝赔付。”周学峰说。

记者查阅中国裁判文书网发现,在杨先生诉湖南某保险公司人寿保险合同一案中,杨先生因未履行如实告知义务,其要求湖南某保险公司给付重大疾病保险金的部分诉讼请求最终没有得到法院支持。

2016年8月22日,杨先生到医院进行检查,经诊断为:右肺门区软组织密度影,性质特定,考虑占位性病变可能性大,建议支纤镜检查;双肺少许炎症。同年8月26日,杨先生在湖南某保险公司购买了一份保险,理赔条件为身故或者发生重大疾病。同年9月13日,杨先生再次在同一家保险公司购买保险。投保前的9月6日,保险公司要求杨先生到指定医院进行体检,该医院医生对杨先生的身体状况进行了询问,并出具了《被体检人健康告知书》和《体检报告》,对肺部未进行X线体检。2017年7月10日,杨先生被诊断为肺癌。2017年11月23日,杨先生向湖南某保险公司申请理赔,11月28日,湖南某保险公司作出理赔决定通知书:经核实,发现杨先生投保时未对其自身投保前身体健康状况履行书面如实告知义务,根据保险法及保险相关条款约定解除合同,不退还保险费,拒绝给付保险金。后杨先生诉至法院。

法院经审理认为,杨先生第二次投保时,湖南某保险公司委托医院对杨先生的健康状况进行体检,视为对杨先生的询问。杨先生在《被体检人健康告知书》中对呼吸系统疾病和未提及的疾病(如肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉欲、囊肿、赘生物)均在“否”处画“”,而杨先生知道投保前不久自己在医院已查出“右肺门区软组织密度影,性质特定,考虑占位性病变可能性大,建议支纤镜检查;双肺少许炎症”等情况,杨先生隐瞒自身健康状况未向湖南某保险公司如实告知,而且在《被体检人健康告知书》上签字确认,故认定杨先生第二次投保时未履行如实告知自身健康状况的义务。法院最终采纳了湖南某保险公司提出的因杨先生未履行如实告知义务为由解除合同拒绝理赔的抗辩主张,驳回了杨先生针对第二份保险提出的诉讼请求。

未主动询问,保险公司可向保险代理人追责

保险公司(保险人)是保险合同中必不可少的一方当事人,为了保证保险合同的有效履行,既保障投保人权益,又维护自身利益,保险公司又应该履行哪些义务呢.

对于这一问题,周学峰指出,投保人的告知义务建立在保险人询问的基础上,对于影响到保险标的、保险人是否决定承保以及影响到保险费率高低的事项,保险人应该主动询问,这是因为,保险人作为经营保险事务的专业人员知道哪些事项是重要的,哪些事项是不重要的。此外,保险人负有对保险条款进行说明的义务,尤其需要对一些免责条款进行提示和说明。

而对于投保人和被保险人不属于同一人的情况,是否需要询问被保险人的健康状况,管晓峰认为,主要看保险合同的约定。他还指出,如果保险代理人不认真询问投保人的健康状况或者引诱投保人不如实告知,这实际上是一种弃权行为,豁免了投保人的告知义务,之后保险公司再以投保人未履行告知义务为由进行抗辩就难以得到支持。“虽然这种弃权行为是保险代理人作出的,但根据保险代理人和保险公司之间的委托代理关系,这种弃权的法律效果最终要由保险公司承担。一旦发生事故,保险公司因此进行赔付后,保险公司最终可以向保险代理人追责。”管晓峰告诉记者。

同样在杨先生与湖南某保险公司人身保险纠纷一案中,杨先生针对第一次投保行为提出的诉讼请求,最终得到了法院的支持。法院认为,订立保险合同时,湖南某保险公司应当履行询问投保人身体健康状况的义务,杨先生对于询问应当如实告知。杨先生投保第一份保险时,根据湖南某保险公司规定,不需要杨先生进行体检,保险公司一方亦未询问杨先生的身体健康状况,虽然杨先生曾查出肺部有问题,但湖南某保险公司未就杨先生的健康状况进行询问,对此,杨先生不存在故意未履行如实告知义务的情形,故湖南某保险公司以杨先生在投保时隐瞒病情未履行如实告知义务为由解除合同的主张,法院不予支持。因杨先生所患肺癌属于保险合同约定的重大疾病范围,保险事故发生保险期间,根据保险合同的约定,湖南某保险公司应向杨先生支付保险金12万元。

而记者通过采访中美联泰大都会人寿保险公司寿险规划师孙鹏了解到,在实践中,为了解投保人的身体健康状况,他们一般会通过健康询问表的形式对投保人和被保险人的身体状况进行询问,大概有20多个问题,投保人和被保险人通过勾选“是”或“否”来对自己的健康状况作出说明。“如果投保人和被保险人的勾选项中不包含"否",我们一般也就不会要求他们进一步作出说明或是去医院体检。”孙鹏告诉记者。

既然要了解投保人的健康状况,规避风险,通过到医院体检可以更全面系统地了解,那为什么不要求所有的投保人或者被保险人在投保前就进行健康体检,以决定是否承保呢.对此,周学峰指出,这与保险公司的经营模式有关,如果保险公司对每一份合同都进行核查,会大大增加核查成本,而真正发生事故的只是少数,保险公司只对少数进行核查,成本就降下来了。

孙鹏也告诉记者,保险合同的签订主要基于双方之间的诚实信用。保险公司在受理不计其数的保单时,没有足够的人力、物力、财力对每一份保单进行核查,只能依靠双方诚实信用的原则要求对方履行如实告知义务。

遵循诚实信用原则,减少纠纷

记者查阅资料发现,近年来有关带病投保的纠纷不在少数,带病投保会带来哪些不利影响,以及该如何有效减少投保人和保险人之间由此引发的纠纷呢.

周学峰从保险的本质出发,阐述了带病投保可能带来的一些影响。他告诉记者,保险公司承保的是一种风险,而风险的本质应该是未来不确定的事项,如投保人未来会不会得病、得什么病、治病可能需要花费多少钱等因素。如果投保人明明已经患有某种疾病了,这时候就是确定的事项,那么保险公司就需要把这种情况排除出去,否则就会发生道德风险。比如说,有的人健康的时候不去买保险,生病了就去买保险,这样一来,就会导致整个被保险人群体的风险特别高,而保险公司为了应对这种风险,就会提高保险费率。对一些健康的人而言,买保险的费用也就增加了。

管晓峰也指出,对于带病投保的行为,其实保险公司早就把这种情形计算在保险危险的基数中了,也就是说,保险公司会考虑到体检不能查出真实情况以及投保人不能完整地履行告知义务的情形,因此,在设计保费时,已经把这种事情发生的概率计算在保费当中了。而对于实践中因保险代理人失误或者引诱客户不如实告知的情形,管晓峰表示,应该加强对保险代理人的管理和培训,提高他们的法律素养和业务素质,以减少因其专业水平不高、处置不当而引起的纠纷。

为有效减少由于带病投保行为带来的法律纠纷,周学峰则建议,保险公司在订立保险合同时应该主动、认真询问投保人和被保险人的身体健康状况,并明确告知投保人带病投保在理赔时可能面临的一些不利的法律风险,如有必要,也可以要求对方进行体检。他还表示,保险公司也可以利用现代的一些大数据手段在订立合同阶段就进行核保,这样既能降低核保成本又能减少经营成本。同时,他强调,对于保险合同中的一些格式条款在通过加黑加粗的方式进行提示的同时,也应该通过言语进一步提示。而从投保人的角度,他也呼吁,投保人应该遵循诚实信用原则,履行如实告知义务,客观陈述,不要抱有侥幸心理。