国家医保局商保创新药目录更新前夕，一份由中国保险行业协会（以下简称“中保协”）牵头编制的行业版“商保药品推荐清单”历经一年筹备最终出炉，首批纳入58款药械，医保外自费药占比约六成，创新药合计占比近半。

这份行业性清单与商保创新药目录和而不同。尽管双方均聚焦基本医保外的自费创新产品，但中保协清单在创新性、临床价值等维度之外，进一步纳入药品临床应用、保险理赔经验及用药需求变化等市场化变量。也正因如此，首批入选品种呈现“肿瘤药含量更高”的特征——集中纳入了更多原研药与CAR-T产品，而在神经退行性疾病、部分罕见病领域则保持更审慎的遴选尺度。

CAR-T属于细胞与基因治疗范畴，作为典型的个体化疗法，一直被冠以“天价疗法”标签。目前国内获批CAR-T产品定价区间普遍在 90万—130万元，相关治疗暂未纳入基本医保目录，患者需全额自费或依托商业健康保险分担费用。

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两套商保创新药推荐目录并行之下，市场客观存在适配困惑。中保协相关负责人对此提到，下一步，会加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。

清单盘点：肿瘤药比重大，有创新药上市不足半年

中保协10日正式对外发布《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称“商保药品推荐清单”）。同期发布的还有《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》三份文件。

早在2025年6月，中保协健康险专委会就牵头启动了商保药品推荐清单制定工作。最初，由中国精算师协会提供参评药品名单，随后，由医学专家和保险公司对参评药品共同进行评审。

其中，医学专家主要从临床需求、创新性、有效性、安全性四个维度进行现场评审。与此同时，另有54家经营健康险业务的保险公司从市场需求、理赔经验、药企及药品口碑、合作意愿五个维度进行投票。最终双方评分汇总，形成初步药品清单方案，再经过行业讨论、投票等环节，最终确定了这58款药械清单。

中保协相关负责人称，商保药品推荐清单适用于院外特定药械责任，且不具备强制性。目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。

从产品结构看，这份清单重点聚焦基本医保目录外保障需求。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

第一财经进一步梳理发现，清单品种高度集中于抗肿瘤新药与创新疗法，适应证覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等中国高发恶性肿瘤，也纳入了被称为“儿童癌王”的神经母细胞瘤等罕见肿瘤。但由于前述筛选方式和标准的差异，首版商保创新药目录有约半数产品与保协清单实现重叠，不过重叠品种大都为抗肿瘤药物。

未被保协清单吸纳的商保创新药主要分为两类：一类为阿尔茨海默病等神经退行性疾病治疗药物。

第一财经此前了解到，该类药物纳入商保创新药目录后，各地惠民保拓展落地进度偏慢。这类药品潜在适用人群基数庞大，叠加人口老龄化背景，存在显著逆选择风险；叠加规范化确诊路径尚不完善，保险机构难以精准锁定合规刚需用药人群，难以匹配普惠型商保特药清单的筛选逻辑。不过业内也有观点提出，神经退行性疾病创新药更适宜依托高端医疗险、专项认知障碍保险承接，同步设置病理检测、基因筛查、定期影像复查等前置管控条件，实现定向保障。

另一类为罕见病用药。除前文提及的罕见肿瘤适应证药物之外，戈谢病、短肠综合征等疾病对应的商保创新药均未纳入本清单。

与此同时，清单也体现出对前沿创新的包容度。清单内药品获批上市时间跨度较大，既包含临床路径成熟、商保理赔数据充足的存量“老药”，也收录了数款2025—2026年新获批上市的创新药。

以联合用于晚期肝癌患者一线治疗的曲麦利尤单抗注射液为例，该药今年8月才正式商业化上市，并已通过本年度商保创新药目录形式审查。根据企业方向国家医保局提交的公开信息，药品获批一个月即迅速准入到福建省级惠民保项目；与之联用的度伐利尤单抗也被近140款惠民保项目及主流百万医疗险纳入保障。叠加固定单次给药方案、用法用量清晰明确的优势，企业方认为该药物的商保准入基础良好。

总体来看，这份清单中，国产创新药与进口原研药体量大体均衡，涵盖恒瑞、百济神州、康方生物、罗氏、百时美施贵宝、阿斯利康等国内外药企。其中，国产创新药在CAR-T、小分子靶向药等赛道领域优势较为突出。

清单共收录6款国产CAR-T产品，包括奕凯达、倍诺达、福可苏、赛恺泽、源瑞达、普利得凯。截至11月上旬，国内已上市的CAR-T产品达到10款。

商保特药保障：从粗放、同质走向精细、分化

随着国内创新药研发持续提速，商业健康险特药目录不断扩容，且保障资源明显向抗肿瘤药物集中，这一特征在本次保协清单中得到充分体现。行业随之产生持续讨论：后续清单能否进一步拓宽覆盖范围，纳入更多慢性病、罕见病治疗用药？

“这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。”前述中保协相关负责人表示。

尤为值得一提的是，同日，中国精算师协会官网发布了一份商业健康保险药品保障成本表，系行业首次编制并发布。该成本表覆盖药品数量更多、品类更为多元——涉及药品共117个，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域。

前述中保协负责人说，在此次发布的58款推荐药械基础上，保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

需要明确的是，药品推荐清单只有嵌入保险产品，才能真正转化为患者可及的保障。

一种业内观点认为，国家医保局牵头制定的商保创新药目录，主要适配惠民保这类普惠型保险项目，但想要推动保险公司全面落地执行，仍需破解药价折扣落地等现实卡点。与之相比，中保协牵头形成的行业药品推荐清单，适用范围跳出惠民保，与百万医疗险等商业化健康险产品适配度更高，但短板在于缺少行政配套支持，对创新药进院落地的拉动作用有限。两套目录并非相互竞争的“两个裁判标准”，二者目标高度统一，均着眼于推动医药创新、构建多层次保障体系。

在某种程度上，行业推荐清单的价值，不只是一份药品参考名录，更在于对齐商业医疗险产品的特药目录遴选标准，推动药械企业与保司进行跨行业的信息交流。过去，商保在承保创新药时，往往存在粗放管理、“上市即保”、特药目录同质化、过度依赖TPA公司以及信息不对称等行业痛点。

站在参保人的角度，一款创新药进入商保特药目录，也并不直接等同于药品可负担——不同商业健康险产品在保障范围、赔付比例、免赔额设置上各有区别。以惠民保为例，多数产品特药保障保额集中在50万—100万元区间，不少城市还会区分既往症与非既往症人群设置差异化赔付规则，赔付比例亦存在逐年调整的可能性；百万医疗险、中高端医疗险虽然普遍拥有更高保额上限，但往往设置更为严苛的既往症限制。

因此，厘清保险具体条款，和关注特药清单扩容同样关键。中保协相关负责人也提示称，建议广大消费者在投保时，认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

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