近日,在支付宝“宝贝守护计划”中,一位被保险人的医院诊断结论与保险条款不符,引发了该产品争议理赔解决机制“赔审团”的激烈讨论。最终,经过24502名赔审员的共同决定,这名患病宝贝获得了10万元的理赔款。这次表决创下了“赔审团”机制上线以来参与审议人数最多的记录。

2018年11月,这位来自陕西西安1岁多的宝贝被诊断为重症手足口病合并脑炎并进行了系列治疗。作为“宝贝守护计划”的用户,患者父亲(投保人)随后向信美相互提交了理赔材料。

在经过调查审核后,信美相互作出了不予赔付的初步理赔意见,原因为宝贝本次患病并不符合保险条款的疾病定义,若按照条款中的疾病定义,宝贝虽确诊重症手足口病,且患有脑炎并发症,但未出现条款中要求的“意识障碍或者瘫痪的临床表现及实验室检查证据,无肺炎或肺水肿、心肌炎情况。”

2019年1月10日,投保人申请的“赔审团”正式开始审议。不久,支持理赔的比例一度超过80%。赔审员们认为,既然宝贝被确诊重症手足口且有脑炎并发症,病情足以达到“重症”标准,保险公司就应该赔付。

但在接下来的时间里,不少赔审员在比对了投保人的描述与其所提供的医院诊断材料后,也提出了疑问。有赔审员指出,虽然投保人一直在描述中称宝贝有抽搐,但在医生给出的诊断中并未有明确表述;也有赔审员发现,对于最为影响赔审员可能做出“情”大于“理”判断的病危告知书也未出现在病历中。

最终,经过24小时,24502名赔审员的共同审议后,78.9%的赔审员认为在该案件中保险公司应该予以赔付,1月11日,信美相互将10万元理赔款转至投保人的账户。

虽然案件的正式审议已结束,但关于上述案件的争论在随后的两三天里并未停息,针对此案件所产生的评论数量也较此前的案例有了成倍数的增长。有赔审员留言到,“看到这个结果不是滋味,既然是重疾险,不能达到要求很正常,不然还叫什么重疾险.明显这案例没达到要求,但是却硬生生投成了……”

据了解,该案件已是信美相互与蚂蚁保险共同在“宝贝守护计划”中推出“赔审团”机制后审议的第17个案例,也是申请人通过该机制获得赔付的第5个案例。

作为保险理赔争议解决机制的“赔审团”在推出后,得到越来越多赔审员们的参与和支持。一名“陪审员”认为,“条款我们都看得懂,如果只是抠条款,我们只需要专业的保险人员,并不需要陪(赔)审团。陪(赔)审团存在的意义,是情理兼顾。”

信美相互相关负责人表示,设立赔审团机制的初衷,是希望能打破理赔过程中的信息不对称,从而提高保险理赔的公信力,激发会员(客户)的积极性与主人翁意识、减少理赔纠纷,同时还可以构建便捷高效的理赔争议处理流程、有利于降低纠纷解决成本。而最为重要的是,从长远来看,我们希望赔审团机制能促进大众对保险和医学常识的了解、向消费者普及保险知识。